嬰幼兒肺炎支原體肺炎的臨床特點(diǎn)

鄭承寧，王云峰，李 絢，惠 秦，高新營，張 凱

（中日友好醫(yī)院 兒科，北京 100029）

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的一種主要病原體。近年來在世界范圍內(nèi)，MP感染率明顯增加，主要累及學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，嬰幼兒相對(duì)少見。目前對(duì)嬰幼兒肺炎支原體肺炎 （mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的報(bào)道較少，現(xiàn)將我院兒科收治的38例嬰幼兒MPP與133例兒童MPP的臨床資料等進(jìn)行對(duì)比研究，總結(jié)嬰幼兒MPP的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年8月～2013年8月于本院兒科住院的MPP患兒171例，均符合肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并對(duì)呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒1、2和3型、嗜肺軍團(tuán)菌、甲型流感、乙型流感病毒進(jìn)行檢測。按年齡分為2組。嬰幼兒組（1個(gè)月～3歲）38例，占22.22%，平均26.2+5.86個(gè)月；男21例、女17例。兒童組（3～14歲）133例，平均6.8歲，男65例、女68例。2組性別構(gòu)成無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均來自病歷。所有患兒在病程7～14d取血樣1～2次，肺炎支原體抗體采用酶聯(lián)免疫吸附法半定量檢測 （儀器德國產(chǎn)EUROIMMUN）。其它呼吸道感染病原體IgM采用間接免疫熒光法檢測。

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料若方差齊性，采用t檢驗(yàn)；若方差不齊，采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

全部病例均有咳嗽（100%），2組的臨床資料比較見表1。

2組在住院前病程、發(fā)熱、喘息及干啰音上存在顯著性差異（均P＜0.05）。嬰幼兒組的住院前病程顯著長于兒童組，喘息及干啰音發(fā)生率顯著多于后者，而發(fā)熱少于后者。在濕啰音和住院天數(shù)上，2組無顯著性差異。

2.2 肺外表現(xiàn)

表2示，嬰幼兒組10例做心電圖檢查的患兒中1例（10%）室上性心動(dòng)過速。兒童組的肺外表現(xiàn)較多，85例做心電圖檢查的患兒中10例（11.8%）室上性心動(dòng)過速，5例（5.88%）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，2例（2.35%）Ⅱ度1型房室傳導(dǎo)阻滯，1例（1.18%）Ⅱ度2型房室傳導(dǎo)阻滯。嬰幼兒組的消化系統(tǒng)癥狀及肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高的患兒比例顯著高于兒童組（均P＜0.05）。2組均未見支原體腦炎。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表3。2組血常規(guī)、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine tranasaminase，ALT） 均正常且無顯著性差異；嬰幼兒組C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）正常，而兒童組顯著升高，存在顯著差異（P＜0.05）。嬰幼兒組天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate tranasaminase，AST）和CK-MB顯著高于兒童組（均 P＜0.05）；2 組乳酸脫氫酶（lactate dehydroge-nase，LDH）均高于正常值且無顯著性差異 （P＞0.05）。乙型流感病毒陽性，嬰幼兒組中有10例，兒童組中 54 例（P＞0.05）。

表1 2組臨床資料比較

表2 嬰幼兒組與兒童組肺外表現(xiàn)比較 n（%）

表3 2組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4 影像學(xué)檢查

全部病例均進(jìn)行胸部X線檢查，對(duì)胸片示節(jié)段性實(shí)變影的患兒進(jìn)行胸部CT檢查，其中嬰幼兒組3例，兒童組49例（見表4）。嬰幼兒組以支氣管肺炎改變?yōu)橹鳎鴥和M節(jié)段性實(shí)變顯著多于前者（P＜0.05）。

表4 2組胸部影像學(xué)檢查比較 n（%）

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

確診后，＜1歲患兒使用紅霉素20～30mg/kg/d靜點(diǎn)7d，改阿奇霉素10mg/kg/d口服3～5d序貫治療。＞1歲的患兒使用阿奇霉素10mg/kg/d靜點(diǎn)5～7d，間歇4d后，靜點(diǎn)或口服阿奇霉素5d。若考慮混合感染，可聯(lián)合頭孢菌素。若持續(xù)高熱，感染中毒癥狀重，胸片或CT顯示大葉性肺炎、胸腔積液、肺不張等，聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍2mg/kg/d靜點(diǎn)3～5d。2組在住院天數(shù)上無顯著性差異（見表1）。經(jīng)上述治療，2組患兒均痊愈。僅兒童組中3例臨床癥狀緩解，肺不張改善欠佳，轉(zhuǎn)院行支氣管肺泡灌洗，經(jīng)隨訪，已痊愈。

3 討論

近年來，小兒MPP的發(fā)病率逐年上升，約占社區(qū)獲得性肺炎的10%～30%，日本學(xué)者[2]甚至報(bào)道MPP占51%。過去認(rèn)為MPP好發(fā)于＞5歲兒童，然而武漢學(xué)者[3]大樣本研究表明，目前MP感染年齡段提前至2歲以上兒童。在我院收治的MPP中，嬰幼兒占22.22%，仍以學(xué)齡前及學(xué)齡兒童為主。

MPP起病緩慢，癥狀重于體征，多以發(fā)熱和咳嗽為主。本文中2組的住院前病程均＞7d，但嬰幼兒的住院前病程明顯長于兒童組，發(fā)熱少于后者，可能與年齡小，臨床表現(xiàn)不明顯，有時(shí)誤診為病毒感染等有關(guān)。提示我們重視嬰幼兒MPP。

學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)，與其它病原體所致的肺炎相比，MPP患兒喘息發(fā)生率較高，可能與MP對(duì)呼吸道上皮的損傷和免疫炎癥損傷有關(guān)[5]。本研究顯示，嬰幼兒組喘息明顯多于兒童組，我們認(rèn)為可能與嬰幼兒氣道特點(diǎn)有關(guān)。同時(shí)，病毒感染也是誘發(fā)嬰幼兒喘息的重要因素。提示對(duì)嬰幼兒喘息者，應(yīng)注意MP感染及合并病毒感染的可能。

MP除了引起呼吸道感染外，還可累及多個(gè)肺外器官如肝臟、心臟及血管等。在本組資料中，嬰幼兒組以消化系統(tǒng)癥狀最多見，可能與其生理特點(diǎn)有關(guān)；嬰幼兒組其它肺外表現(xiàn)相對(duì)少見，認(rèn)為可能與嬰幼兒免疫功能不完善，尚不能進(jìn)行充分的免疫應(yīng)答有關(guān)。

在實(shí)驗(yàn)室檢查中，CRP與PCT是臨床鑒別細(xì)菌感染的重要指標(biāo)。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，PCT與細(xì)菌感染的相關(guān)性較CRP更好，對(duì)于病毒性肺炎及支原體肺炎的鑒別，意義不大[8～10]，CRP可能不是判斷肺部炎癥反應(yīng)輕重的可靠指標(biāo)[9]。本文中，嬰幼兒組CRP大多正常，兒童組上升明顯，與其它學(xué)者的報(bào)道[7，11]相符，結(jié)合PCT兩組均正常，考慮兒童組CRP上升可能與合并細(xì)菌感染關(guān)系不大，可能與組織損傷、免疫反應(yīng)等有關(guān)；而嬰幼兒組CRP正常可能與其免疫功能不完善，極少產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)有關(guān)[11]。生化方面，2組除LDH升高外，其余均在正常范圍內(nèi)。有報(bào)道[10]，LDH在難治性MPP患兒明顯高于普通MPP，有待于進(jìn)一步探討LDH在MPP中的意義。CK-MB、AST明顯高于兒童組，符合文獻(xiàn)報(bào)道MPP易發(fā)生心肌損傷，且具有年齡特異性[6]。

本研究顯示，嬰幼兒組影像學(xué)上多表現(xiàn)為支氣管肺炎樣改變，節(jié)段性實(shí)變較兒童組明顯減少，可能與嬰幼兒免疫功能不完善有關(guān)。有學(xué)者[7]指出，嬰幼兒支原體肺炎以雙側(cè)彌漫性病變更為常見，可能與嬰幼兒機(jī)體的免疫防御能力尚不成熟，不能使病變局限于一個(gè)肺葉或節(jié)段有關(guān)。限于本研究的例數(shù)尚不足以支持此觀點(diǎn)。

MPP治療上首選干擾和抑制微生物蛋白合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，已成為共識(shí)[12]，早期、足療程抗感染治療可以有效控制病情發(fā)展，減少危重癥的發(fā)生。2組在住院天數(shù)上無差異。

綜上所述，不同年齡段兒童MPP各有特點(diǎn)。嬰幼兒癥狀不典型，喘息較多見，肺外表現(xiàn)以消化系統(tǒng)癥狀和心肌損傷多見，影像學(xué)中斑片狀陰影多見。兒童發(fā)熱多見，肺外表現(xiàn)相對(duì)多，節(jié)段性高密度影多見。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素均有效。隨著MPP發(fā)病率的提高，提示臨床醫(yī)師關(guān)注不同年齡段兒童MPP，特別是嬰幼兒MPP，以早期診斷和治療本病，改善預(yù)后。

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