血清胱抑素C與β2微球蛋白對2型糖尿病患者微量白蛋白尿的診斷和評估

代 喆，徐焱成

（武漢大學中南醫院 內分泌科，湖北武漢 430071）

微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）在糖尿病腎臟病變的發展過程中具有重要的標志性意義，被廣泛應用于糖尿病腎臟病變的早期診斷[1]。MAU是腎小球和腎小管聯合損傷的結果，合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者發生終末期腎病的風險是正常蛋白尿患者的3.6倍[2]。另外，MAU對1型糖尿病和2型糖尿病的致死和非致死性心血管事件的風險也具有較強的預測價值[3]。然而在臨床應用的過程中，MAU檢測耗時較為復雜，因此近年來一些有價值的腎臟功能指標也進入了臨床使用。

血清胱抑素 C（cystatin C，CysC）是由有核細胞產生的一種低分子量蛋白，可以自由透過腎小球濾過膜。血清β2微球蛋白（β2 microglobumin，β2MG）存在于大部分有核細胞中，正常情況下，β2MG的合成率和從細胞膜上的釋放量較恒定，經腎小球濾過后99.9%被近曲腎小管重吸收。因此，CysC和β2MG都可以用于評估腎小球的損傷。研究已發現，CysC是評估MAU特異性和敏感性較好的指標[4]，β2MG在微量白蛋白尿患者中與GFR呈現負相關[5]。本研究擬在2型糖尿病患者中評估血清CysC和β2MG對微量白蛋白尿的評估價值，為糖尿病腎臟病變的臨床評估和預后判定提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年9月～2014年6月在我院內分泌科住院的2型糖尿病患者1232例納入本項研究分析，其中男 735例 （57.9%）、女 497例（42.1%）；平均年齡（58.72±10.13）歲。 入選對象為入院后進行了全面的糖尿病腎臟并發癥評估的患者。排除對象：妊娠、合并糖尿病急性并發癥者、合并高血壓或正在服用降壓藥、合并甲狀腺功能減退癥、合并嚴重肝腎功能不全及其他嚴重疾病者。

1.2 糖尿病并發癥的診斷

糖尿病腎臟病變（diabetic nephropathy，DNP）診斷標準參照2013年中國糖尿病防治指南。根據尿白蛋白排泄率將患者分為兩組，尿白蛋白排泄率＜30mg/d為正常白蛋白尿組 （normal albuminuria，NAU組），尿白蛋白排泄率在30～300mg/24h為微量白蛋白尿組 （microalbuminuria，MAU組）。eGFR應用腎病膳食改良試驗（MDRD）方法計算。

1.3 人體測量學指標

所有患者均于空腹測量身高、體重，并計算體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。用標準方法測定血壓3次，計算平均血壓，高血壓診斷標準參照2011年中國高血壓防治指南。

1.4 生化指標檢測

采用免疫透射比濁法檢測hs CRP，酶法檢測CysC（批間變異系數＜15%，靈敏度 300pg/ml），尿素氮（BUN），肌酐（Cr）和靜脈血糖。所有生化檢查均在Beckman AU5400自動分析儀上完成。留24h尿液進行尿 β2MG和尿 ALB的檢測，血β2MG（批間變異系數＜15%，靈敏度 4.75ng/ml），尿 β2MG（批間變異系數＜15%，靈敏度 5ng/ml）和尿ALB（批間變異系數＜15%，靈敏度5ng/ml）的測定采用化學發光法（西門子IMMULITE 1000），糖化血紅蛋白采用高效液相色譜法測定。

1.5 統計學方法

統計分析采用SPSS16.0統計學軟件處理。非正態分布數據需要經過轉換為正態分布數據后進行分析。本研究中的非正態分布數據為BUN和靜脈血糖，經過對數轉化轉換為正態分布數據。計量資料采用獨立樣本t檢驗。診斷敏感度和特異度采用ROC曲線法。應用logistic多元回歸分析探討微量白蛋白尿的獨立風險因素。

2 結果

2.1 正常蛋白尿組與微量白蛋白尿組患者的基線情況

表1正常蛋白尿與微量白蛋白尿2組患者的基線情況

本研究中，NAU組共735例，男392例、女343 例；平均年齡（57.97±12.07）歲；MAU 組共 497例，男 287 例、女 210 例；平均年齡（60.77±11.99）歲。表1示，與NAU組相比，MAU組的病程顯著增長（P＜0.01），收縮壓和舒張壓水平顯著增高（均P＜0.05），血 β2MG、尿 β2MG、BUN、Cr、UA、CysC水平均顯著升高 （均P＜0.01），eGFR水平顯著降低（P＜0.01）。

2.2 血β2MG和CysC對微量白蛋白尿的評估效應

應用血β2MG和CysC對微量白蛋白尿進行ROC曲線分析（圖1），發現CysC對微量白蛋白尿的 ROC曲線下面積為 0.63 （95%CI 0.58～0.68），最佳診斷閾值為1.16mg/L，特異性為82.17%，敏感性為38.86%。血β2MG對微量白蛋白尿的ROC 曲線下面積為 0.64（95%CI 0.59～0.70），最佳診斷閾值為186.5ng/ml，特異性為78.61%，敏感性為51.14%。進一步比較發現，CysC≥1.16mg/L的患者尿白蛋白水平顯著升高 （P＜0.01），血β2MG≥186.5ng/ml的患者尿白蛋白水平顯著升高（P＜0.01）。

2.3 微量白蛋白尿的相關因素分析

相關分析顯示，尿白蛋白、血CysC和血β2MG之間均顯著相關（均P＜0.01）。為了解在男性和女性中尿微量白蛋白的影響因素，我們分別以病程、年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、HbA1c、血β2MG、 尿 β2MG、Cr、eGFR、UA、CysC 和 CRP 作為自變量進行Logistic多元回歸分析。分析顯示在男性中，收縮壓、血β2MG和糖尿病病程均是尿微量白蛋白的決定因素 （β=0.0351、0.0061、0.064，均 P＜0.05）；在女性中，收縮壓、血 β2MG、血肌酐和eGFR均是尿微量白蛋白的決定因素（β=0.0454、0.0294、0.1157、0.06，均 P＜0.05）。

3 討論

微量白蛋白尿被認為是糖尿病腎臟病變發展過程中的核心事件和標志性事件。微量白蛋白尿對糖尿病腎臟病變，終末期腎病，1型糖尿病及2型糖尿病中致死和非致死性心血管結局，普通人群中的高血壓均具有重要的預測性意義。改善血壓，血糖，針對腎素-血管緊張素系統的阻斷治療均被證實具有防治微量/大量白蛋白尿的作用[3]。因此對于微量白蛋白尿的早期發現和防治具有非常重要的意義。本研究顯示，糖尿病并MAU患者相對正常白蛋白尿患者具有病程較長，血壓水平較高，血 β2MG，尿 β2MG，BUN，Cr，UA，CysC 水平較高，eGFR水平較低的特點。Hu等人的研究發現，合并MAU的2型糖尿病患者有病程更長，吸煙和糖尿病視網膜病變比例更高的特點[6]。Pasko等人的研究發現，合并MAU的2型糖尿病患者具有血糖水平更高，腰圍更大，病程更長，血壓水平更高的特點[7]。

圖1A 血β2MG對尿白蛋白診斷閾值的ROC曲線分析；圖1B 血CysC對尿白蛋白診斷閾值的ROC曲線分析

既往研究探討了CysC和血β2MG對微量白蛋白尿的診斷閾值。在本研究中顯示，CysC（切點為 1.16mg/L）和血 β2MG（切點為 186.5）對 MAU均有較好診斷價值。Jeon等的研究以1.06mg/L作為CysC的界限，發現在高于此值時，患者的白蛋白肌酐比，血清肌酐和eGFR值都有明顯差異[8]。Assal等的研究提示，CysC是糖尿病腎臟病變中較為敏感和特異的指標[9]。Aksun等人的研究發現，在糖尿病并MAU患者中，血清CysC水平明顯升高，β2MG無差異。CysC和β2MG均與血肌酐呈正相關，與GFR呈負相關[10]。Mojiminiyi等人的研究顯示，CysC對eGFR的診斷價值優于β2MG，當以1.4mg/L作為切點時，CysC對eGFR＜60ml/min/1.73m2的診斷敏感度為87%[11]。本研究進一步的相關分析顯示，CysC和血β2MG與MAU呈現明顯相關，而在回歸分析中，男性和女性均顯示血β2MG是MAU的獨立危險因素。另外與多數研究一致的是，糖尿病病程[12～14]和收縮壓[13，14]是 MAU 的獨立危險因素。

尿白蛋白排泄的增加是腎小球毛細血管濾過增加和腎小管回吸收減少的綜合結果。腎小球毛細血管功能和結構的異常會導致腎小球壓力增加，濾過系數增加，結構和濾過膜選擇性的改變。糖尿病會導致腎小球濾過膜的內皮細胞層，基底膜和足細胞層的綜合改變。β2MG（分子量12kDa）和CysC（分子量13kDa）是小分子蛋白，可以自由通過腎小球濾過屏障。因此在多個研究中都顯示其對腎臟損傷的良好預測效果[15，16]。研究顯示，CysC比肌酐能更好的診斷輕度至中度的慢性腎臟病變[17]，一項meta分析也提示CysC與GFR的相關性比肌酐更好[18]。

綜上，本研究在一個較大樣本的不合并高血壓的2型糖尿病群體中探討了血CysC和β2MG對微量白蛋白尿的診斷作用，并通過相關和回歸分析進一步確認了血CysC和β2MG與微量白蛋白尿之間的明顯相關關系。下一步研究需要進一步探討血CysC和β2MG與其他腎臟損傷標志物之間的關系，以較為簡便的檢查方法進行聯合診斷，為臨床糖尿病腎臟病變的預防、治療和預后提供依據。

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