腹腔鏡手術與術后惡心嘔吐的關系

金 哲，尹毅青

（中日友好醫院 手術麻醉科，北京 100029）

術后惡心嘔吐 （postoperative nausea and vomitting，PONV）是手術麻醉相關的一個重要并發癥，可導致患者電解質紊亂，加重胸腹部手術患者的疼痛及延遲活動，影響傷口愈合，增加誤吸及吸入性肺炎、肺不張等呼吸道并發癥發生率等。因此降低患者的滿意度，在麻醉恢復室（PACU）的停留時間將延長，并且會增加住院開支，也是影響門診手術的重要因素。近年來腹腔鏡手術發展迅速，在減輕患者的手術創傷，加快周轉，提高醫療機構的運營效率上體現出巨大優勢。但與腹腔鏡手術伴發的PONV并未如人們預期的降低，有報道腹腔鏡婦科手術和腹腔鏡膽囊切除術的PONV發生率分別為40%～80%和53%～72%[1～3]。

1 PONV的發生機制

惡心的發生與前腦傳導通路有關，而嘔吐則與后腦傳導通路有關，但目前其發生機制沒有確切的解釋。很多研究者認為孤束核和網狀結構與嘔吐發生相關，而腸道迷走神經傳入纖維、前庭傳入、后極區、前腦等四種途徑能興奮后腦的相關神經元而導致嘔吐。胃腸道內分泌細胞檢測到胃腸道內毒性物質或血流循環內有些藥物后會分泌5-羥色胺等旁分泌因子從而刺激支配胃腸道的迷走神經傳入纖維。前庭神經核接受來自內耳前庭所傳入的運動相關神經傳導。后極區位于孤束核旁邊，是血腦屏障薄弱的腦室周圍器官，能感應血循環中的毒素、藥物等物質。前腦中顳葉和島葉皮層與癲癇等條件性嘔吐反射相關[4]。

橋腦背側、殼核、杏仁核與暈動癥相關的惡心相關，而橋腦背側核團接受孤束核的傳入信號且可能起連接前腦和嘔吐環路的作用。而且島葉皮層、扣帶皮層、眶額葉皮層、前額葉皮層也與惡心相關[4]。

總的來說，胃腸道迷走神經傳入纖維、后極區、前庭核受到刺激后傳到孤束核，再傳遞至腦干相關區域形成嘔吐反射，或傳遞到中腦和前腦形成惡心反射。多巴胺、組胺、乙酰膽堿、5-羥色胺3受體、神經激肽1受體等與PONV相關。阿片類藥物影響迷走神經傳入信號從而改變胃腸道的運動功能因而導致PONV，而它們也直接作用于腦干。吸入性麻醉藥可以增強中樞和外周5-羥色胺信號導致惡心或嘔吐[4]。

PONV的發生與基因遺傳因素也有關系。惡心嘔吐通路中的神經信號及受體基因的5-羥色胺、毒蕈堿3型、阿片μ受體、單核苷酸多態性與PONV相關[4]。

2 PONV相關的危險因素

在與患者自身有關的因素中，女性為最強的PONV預測因素，隨后依次為PONV史、非吸煙、暈動病史、年齡。在與麻醉相關的因素中，應用揮發性麻醉藥為最主要的預測因素，隨后依次為麻醉時間、術后應用阿片類藥物及氧化亞氮[5，6]。目前手術類型是否為PONV的風險因素尚存爭論。Apfel等[6]報道排除其他因素后胃腸道、婦科及腹腔鏡手術（包括膽囊切除術）的PONV的發生率明顯增高[7]，而近期研究報道將普外科手術作為參照組，膽囊切除術、婦科手術及腹腔鏡檢查與PONV發生風險較高有關。

3 腹腔鏡手術引起PONV的可能原因

目前對于術中二氧化碳氣腹引起PONV的發生機制尚不清楚。但近年來的研究提示以下幾個生理病理變化可能與之相關。

（1）由于腹腔鏡手術時建立氣腹，從而升高腹內壓，使胃內容物容易返流；腹內壓升高會興奮迷走神經；二氧化碳吸收入血后出現高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，而且能間接地引起交感神經興奮使胃動素分泌增加；術后腹腔內殘留二氧化碳的刺激和腹膜牽拉狀態[8～10]。

Iitomi等[10]研究對比了腹腔鏡膽囊切除術和剖腹膽囊切除術，每組101例患者，2組間排除其他危險因素后發現，術后17h內腹腔鏡組PONV發生率為25.7%，而開腹組為18.8%，而術后d1h內2組發生率分別為15.8%和5.0%，并且在女性患者和肥胖患者2組間發病率差異更顯著（23.4%vs 9.3%，25.0%vs 0%）。 Matsunami等[11]也報道101例＞1歲的女性兒童接受七氟醚和笑氣全身麻醉手術后，腹腔鏡手術比傳統手術惡心（30.2%vs 12.5%）和嘔吐（22.6%vs 10.4%）發生率均顯著增高，且所需鎮痛藥量也更多（39.6%vs23.0%）。

（2）腹腔鏡手術中因形成氣腹的二氧化碳入血使血液中二氧化碳濃度升高，擴張腦血管，從而使大腦血流量增加導致顱內壓升高，而顱內壓的升高與惡心、嘔吐相關。術后阿片類藥物的使用是PONV的獨立因素，研究表明腹腔鏡術中內源性兒茶酚胺分泌增加，導致痛覺閾值降低，因此術后所需阿片類藥物量增加。

Sheng-Hua等[12]比較了腹腔鏡婦科手術中氣腹和非氣腹方式對PONV的影響。全麻后氣腹組用二氧化碳形成氣腹且氣腹壓維持在12mmHg，而非氣腹組用基爾希訥氏絲把腹壁吊起形成手術空間，2組手術時間均＜2h，觀察發現非氣腹組術后腸鳴音恢復時間短，而且術后惡心、嘔吐的發生率明顯低于氣腹組，對呼吸、循環系統的影響也小。

Hao等[13]對1995～2012年間發表的關于非氣腹吊高腹壁方式手術的研究結果進行分析后認為，傳統方式的氣腹手術能顯著增加術后PONV的發生率、PaCO2及恢復正?；顒訒r間，但術中心率、術后血pH值及住院時間無顯著差異，而能顯著減少手術時間。而這些研究有研究樣本例數少，吊起腹壁的方式不同等局限性。

但也有研究報道了相反的結果。Larsen[14]等對50例膽囊切除術患者的研究報道，非氣腹腹腔鏡方式與傳統氣腹方式在PONV、術后疼痛、住院時間以及總體滿意度方面無統計學差異，只是術后恢復正?；顒臃矫嬗袃瀯?。

（3）氣腹導致消化道缺血缺氧可能是一種原因。正常腹內壓為5～7mmHg，而氣腹壓達到12mmHg時開始明顯影響血流動力學。隨著氣腹壓的升高回心血量降低，內臟灌注減少，胃腸粘膜缺血缺氧出現酸中毒，而二氧化碳入血會增加靜脈阻力和酸中毒[15]。而15mmHg氣腹壓比10mmHg氣腹壓能減少54%內臟灌注血流量。已有研究認為增加吸入氧濃度使氧分壓升高能改善術后PONV的發生，Goll等[16]對240例接受異氟醚復合笑氣麻醉的腹腔鏡婦科手術的研究結果表明術中吸入80%氧氣比30%氧氣能降低術后24h PONV發生率。Lindgren等[17]對比了傳統腹腔鏡方式和吊起腹壁法加低壓氣腹方式，術中前一種方式維持氣腹壓平均11mmHg，二氧化碳入量為40L，而后一種方式維持氣腹壓2.7mmHg，二氧化碳入量為9L，對25例患者的研究結果表明后者的PONV發生率顯著低于前者，而且對于肺順應性、血流動力學方面影響小。

但也有相反的研究結果。McKeen等[18]對304例門診腹腔鏡輸卵管結扎術的患者研究發現，吸入80%氧氣與30%氧氣對術后24h PONV無差異。Nozar等[19]比較了高氣腹壓和低氣腹壓對術后并發癥的影響。每組25例女性患者接受腹腔鏡膽囊切除術，術中低氣腹壓組維持腹壓在7～9mmHg，高氣腹壓組維持氣腹在 14～15mmHg，術后 0～4h、4～8h、8～12h、12～24h 觀察發現，2 組 PONV 的發生率無顯著差異。

4 腹腔鏡手術相關預防措施

目前腹腔鏡手術作為PONV的危險因素尚有爭議，而且考慮其可能與PONV相關但其相關機制不明確。根據目前一些文獻報道所涉及到的因素，我們考慮對于腹腔鏡手術患者應注意以下方面：（1）術前禁食水后應適當補充生理需要量，并術中、術后積極補液維持血容量保證臟器灌注，尤其胃腸道灌注。（2）建立氣腹時器械位置合適，避免引起皮下氣腫，術中盡量降低氣腹壓，減輕對胃腸道的刺激及腦血流的影響，避免術中高碳酸血癥發生，術畢縫合切口前擠壓腹壁、抽吸或氧氣充入替代等方式減少腹腔內殘留二氧化碳。（3）術中注意呼吸道通暢，根據呼末二氧化碳及血二氧化碳分壓調節呼吸機參數，減輕高碳酸血癥，增加吸入氧濃度并維持血流動力學穩定避免出現臟器缺血缺氧。（4）術中避免對胃腸道不必要的人為刺激損傷。（5）術后足夠的鎮痛治療。

5 PONV的預防與治療

PONV的預防應當從麻醉、手術及藥物方面綜合計劃實施，目前推薦：（1）盡量以局麻、區域性麻醉代替全麻；（2）麻醉誘導和維持過程中用丙泊酚；（3）避免使用笑氣；（4）避免用吸入麻醉；（5）減少術中、術后阿片類藥物的使用量；（6）維持充足的血容量[20，21]。

預防和治療PONV時應先對患者進行危險分級，根據不同的患者制定不同的治療方案。Apfel危險評分包括女性、非吸煙者、PONV病史、術后使用阿片類藥物四項，而患者符合0～1項、2項、3項以上時分別為低危、中危、高危。而在臨床實踐中還應考慮PONV對手術結果的影響，例如消化道、術后需控制顱內壓的手術等需要積極的預防。

對于PONV低?；颊卟恍枰o予預防性處理，先等待觀察再根據患者情況決定治療方案。對中、高?；颊邞擃A防性和聯合用藥，預防性用藥時要明確藥物的藥代動力學，根據藥物起效時間和半衰期，適時用藥以達到預防PONV的最佳效果。目前PONV機制不清，考慮其發生通過多種途徑，建議使用作用于不同途徑的藥物聯合治療PONV。而聯合用藥后增加單一藥物的效果，能減少每個藥物的劑量從而能減少藥物副作用。

近期對于地塞米松的止吐效果研究較多。Sujeet等[22]對120例患者的研究表明，術前1h接受甲強龍（125mg，靜脈注射）聯合依托昔布（120mg，口服）治療，能顯著降低腹腔鏡膽囊切除術后PONV的發生率及嚴重程度，考慮與甲強龍的抗炎作用和細胞膜穩定作用與依托昔布的抗炎鎮痛作用有關。Si等[23]研究對涉及1089例患者的多項研究結果后總結提示，地塞米松聯合其他止吐藥物（昂丹司瓊、格拉司瓊、雷莫司瓊、多拉司瓊、胃復安、）時比單用止吐藥物具有更好的效果，顯著降低腹腔鏡膽囊切除術術后早期（＜6h）及總的PONV，補救性應用止吐藥發生率降低。因此，地塞米松可能為理想的聯合藥物之一，但患有糖尿病患者應慎用或加強血糖監測。

6 結語

越來越多的研究結果表明，腹腔鏡手術可能是PONV的一個危險因素，但其機制目前尚不明確。而且很多研究存在一些缺陷，最大的不足是樣本量太少，其結果可信度低，患者的篩選不夠嚴謹對且對其一般情況的評估對比及術中情況的其他因素對比不夠全面，PONV的嚴重程度無統一的分級，術后觀察時間點不全，術后影響因素的評估不全，而當下研究多注重手術方式的改變對PONV的影響，而未進行進一步劃分危險因素。

對于腹腔鏡手術患者，麻醉醫師應考慮到PONV發生并對于其預防應采取積極的態度。而腹腔鏡手術是否為PONV的獨立危險因素及其研究機制需要進一步更全面、大樣本量的臨床研究來證明。

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