高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后腦積水并骨窗同側(cè)硬膜下積液的治療及原因分析

李軍濤 石寧躍 秦晉輝

河南平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467099

我院2009—2013年救治腦出血去大骨瓣減壓術(shù)后腦積水并同側(cè)硬膜下積液15例，先行腦室－腹腔分流術(shù)再行顱骨缺損修補(bǔ)，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男11例，女4例；年齡54～72歲，平均63歲；均為高血壓腦出血行去大骨瓣術(shù)后患者。行去骨瓣減壓患者硬膜下積液均位于去骨瓣減壓同側(cè)，經(jīng)多次復(fù)查呈進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。腦積水多為慢性交通性腦積水。

1.2臨床表現(xiàn)患者于去骨瓣術(shù)后1～3周骨窗明顯飽滿且壓力逐漸增高。神經(jīng)癥狀、體征逐漸加重，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或有與腦出血不相符的不同程度的新神經(jīng)定位體征，臨床表現(xiàn)一度好轉(zhuǎn)又逐漸惡化是其特點(diǎn)。患者中出現(xiàn)漸進(jìn)性頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、大小便失禁、進(jìn)行性癡呆者12例，出現(xiàn)意識障礙加重、四肢肌張力增高3例。

1.3影像學(xué)檢查患者均多次做頭顱CT，有進(jìn)行性腦室擴(kuò)大，額、顳角變鈍變圓，第三腦室、導(dǎo)水管及第四腦室擴(kuò)大變形，均有明顯的腦室周圍滲液征。骨窗同側(cè)硬膜下積液，量10～60mL，中線結(jié)構(gòu)移位均不明顯。

1.4治療方法依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查首先明確診斷為高血壓腦出血術(shù)后腦積水并骨窗同側(cè)硬膜下積液，15例均先行腦室－腹腔分流術(shù)，14例腦積水與硬膜下積液均明顯改善，1例腦積水明顯改善但患者骨窗同側(cè)張力性硬膜下積液無改善，骨窗壓力仍高，給予硬膜下積液清除術(shù)并同時行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)效果滿意。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪0.3～1a，無硬膜下積液復(fù)發(fā)。患者腦積水癥狀均逐漸穩(wěn)定，復(fù)查頭顱CT示腦室縮小或接近正常，中線結(jié)構(gòu)居中。

3 討論

高血壓腦出血去大骨瓣減壓術(shù)后腦積水是由于腦出血后腦積液循環(huán)受阻及吸收障礙而導(dǎo)致的腦脊液在腦室系統(tǒng)和（或）蛛網(wǎng)膜下腔積聚，使腦室擴(kuò)大，常伴顱內(nèi)壓升高［1］。開顱去骨瓣減壓術(shù)后較非去骨瓣減壓患者硬膜下積液發(fā)生率明顯增高［2－3］。腦出血行血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生交通性腦積水，骨窗處壓力低，有文獻(xiàn)報道腦出血行去骨瓣減壓手術(shù)患者手術(shù)過程中需清除血腫行內(nèi)減壓，此類患者術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率高于單純行去骨瓣減壓術(shù)患者，可能由于手術(shù)過程中骨窗處蛛網(wǎng)膜下腔破壞，腦脊液蓄積于骨窗處同時形成硬膜下積液，腦壓高，腦組織膨出骨窗，局部腦脊液循環(huán)受阻，腦脊液從蛛網(wǎng)膜裂口處不斷流出卻難以回流，從而形成減壓窗處硬膜下積液［4］。腦室－腹腔分流術(shù)是目前較為流行的治療腦積水的術(shù)式，以損傷較小、療效明顯而得到臨床廣泛認(rèn)可［5］。但對于高血壓腦出血去大骨瓣減壓術(shù)后腦積水同時又出現(xiàn)同側(cè)骨窗處硬膜下積液，先處理硬膜下積液還是先行腦積水分流？硬膜下積液如何處理？硬膜下積液穿刺外引流后腦積水及硬膜下積液當(dāng)時會得到改善，但引流后短時間內(nèi)會再次形成腦積水及硬膜下積液，另反復(fù)穿刺可明顯增加顱內(nèi)感染幾率。這種情況下我們先行腦室－腹腔分流術(shù)，患者腦積水及同側(cè)骨窗側(cè)張力性硬膜下積液同時緩解，再次行骨窗顱骨成形術(shù)，效果滿意。本組病例均先采取腦室－腹腔分流術(shù)，術(shù)后15例腦積水及硬膜下積液均有改善，考慮高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后骨窗處蛛網(wǎng)膜已破壞，腦脊液直接蓄積于硬膜下，腦脊液吸收障礙，腦積水形成后腦脊液蓄積于腦室及骨窗硬膜下。處理腦積水同時能減輕硬膜下積液，再次行顱骨缺損修補(bǔ)使骨窗局部壓力達(dá)到正常，腦組織回到正常功能位，硬膜下積液可逐漸消失。本組1例腦出血去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦積水并骨窗同側(cè)硬膜下積液，首先采用腦積水行腦室－腹腔分流術(shù)后腦積水改善明顯，但硬膜下積液仍持續(xù)加重，考慮為腦積水持續(xù)加重，腦組織嵌頓于骨窗，腦組織與骨窗邊緣瘢痕組織形成，骨窗處腦脊液循環(huán)障礙。腦室－腹腔分流術(shù)后骨窗處腦脊液仍循環(huán)障礙出現(xiàn)硬膜下積液持續(xù)加重，給予行顱骨缺損修補(bǔ)同時給予清除硬膜下積液同時行骨窗邊緣硬腦膜與腦組織瘢痕切除，術(shù)后硬膜下積液未見復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為，高血壓腦出血去大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損出現(xiàn)同側(cè)硬膜下積液合并腦積水，先行腦室－腹腔分流術(shù)再行顱骨缺損修補(bǔ)是較有效的方法。

［1］孫吉書，劉國遠(yuǎn)，畢博學(xué).56例重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后硬膜下積液原因分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（3）：212.

［2］Herold TJ，Taylor S，Abbrescia K，et al.Posttraumatic subdural hygroma：case report［J］.J Emerg Med，2004，27（4）：361－366.

［3］Lee KS，Bae WK，Bae HG，et al.The fate of traumatic subdural hygroma in serial computed tomographic scans［J］.J Korean Med Sci，2000，15（15）：560－568.

［4］魏增華，呂守華，李永濤，等 .腰大池持續(xù)引流預(yù)防去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液臨床分析［J］.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，35（5）：353－354.

［5］毛仁玲，徐啟武 .先天性和后天性異常改變：腦積水［M］／／周良輔主編 .現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué) .上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：940－947.