以急性腦血管病首發(fā)的低血糖腦病32例臨床分析

肖志剛 高平林 包振明（通訊作者）

1）南京軍區(qū)福州總醫(yī)院（福建醫(yī)科大學福總臨床醫(yī)學院）干部病房一科 福州 350025 2）73311部隊科盾醫(yī)院 石獅350025

低血糖腦病是由多種原因引起的血葡萄糖過低（＜2.8 mmol／L），導致腦功能障礙（意識障礙、精神異常、肢體功能異常）為主要表現(xiàn)的臨床綜合征［1－2］，極易與急性腦血管病混淆，造成誤診。我們于2007－03—2013－03收治32例以神經(jīng)精神癥狀發(fā)病的老年性糖尿病低血糖腦病患者，首診誤診12例，誤診率37.5%。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組32例，男21例，女11例；年齡63～85歲，平均75.12歲。13例均有糖尿病史，病程9～13a。基礎病：高血壓7例，冠心病5例，慢性阻塞性肺病6例；均有口服降糖藥或注射胰島素史，格列苯脲7例，消渴丸＋格列齊特8例，格列齊特＋二甲雙胍10 例，二甲雙胍＋消渴丸3例，瑞格列奈2例，胰島素2例。誘發(fā)因素：服用降糖藥后未及時進食4例，自行加大降糖藥用量5例，并發(fā)腎功能不全2例，發(fā)病前1周有上呼吸道感染發(fā)熱史2例。

1.2 臨床表現(xiàn)昏迷19例，意識模糊、躁動、多語、行為怪異6例，頭昏、心慌、出冷汗、一側(cè)肢體軟弱無力4例，頭昏、目眩、視物不清、說話不清3例，伴四肢抽搐1例，左側(cè)上、下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級20例，巴賓斯基征弱陽性17例，陽性4例，中樞性面癱6例。

1.3 實驗室檢查血糖1.2～2.6mmol／L 32例；腦CT 檢查32例，除2例右側(cè)基底節(jié)腔隙陳舊性梗死灶外余無異常。腦電圖示廣泛輕度異常1例，但未見癲癇波。心電圖示STT 異常改變（輕度）5例。尿蛋白＋＋～＋＋＋2例，尿素氮（BUN）16.4～20.2 mmol／L 2 例，肌 酐（Cr）256～464 μmol／L 2例。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸12例被誤診為急性腦血管病者曾給予抗血小板聚集藥（阿司匹林）、低分子肝素治療，癥狀不見好轉(zhuǎn)，腦CT 未見明顯異常，檢測血糖發(fā)現(xiàn)低血糖后，即靜脈注射50%GS 40～100mL，繼之以5%或10%GS靜滴維持24～48h，于注射葡萄糖液后15～30min神志轉(zhuǎn)清楚，意識恢復后6～8h神經(jīng)體征消失，監(jiān)測血糖5～7d病情穩(wěn)定后予以出院，無死亡病例。服用消渴丸、格列苯脲者低血糖持續(xù)時間長，病情常有反復。

2 討論

2.1 發(fā)生低血糖腦病原因（1）對降糖藥使用不規(guī)范、不合理，本組11例（34.4%），其中8例在消渴丸基礎上加用格列齊特，3例在消渴丸基礎上隨意加用二甲雙胍。消渴丸并非是純中藥制劑，主要成分是格列苯脲。降糖藥原則上同類藥避免聯(lián)合使用，格列苯脲、格列齊特同屬磺脲類，格列苯脲口服后2～5h血濃度達峰值，持續(xù)16～24h，降糖強度大，半衰期8～12h，加上老年患者肝腎功能不同程度減退，藥物清除能力降低，作用時間長，容易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生低血糖反應［3－4］。本組18例（56.25%）使用格列笨脲，教訓深刻。（2）服用降糖藥或注射胰島素后不及時進食導致低血糖的發(fā)生。本組4例（12.5%）服藥后未及時進食，其中1例有糖尿病史10余年，并有冠心病史，長期服用消渴丸，當日因過度勞累后仍按時用藥，但未及時進餐就入睡休息，不久家人發(fā)現(xiàn)患者出汗、意識不清、行為怪異，急診入院。接診醫(yī)生以急性腦梗死處理，并做腦CT 未見異常，即床頭查指端末梢血糖1.80 mmol／L，給予50%GS 100 mL 約45 min 后清醒，隨后以10%GS靜滴36h維持，監(jiān)測5d血糖穩(wěn)定后出院。（3）老年糖尿病患者多有動脈硬化、血管狹窄，腦供血調(diào)節(jié)能力減退，并常合并血脂異常，血液黏度增高，低血糖時腦細胞容易發(fā)生能量代謝障礙，導致腦組織血供障礙，從而引起與缺血區(qū)相應的臨床癥狀［5］。（4）糖尿病病程長，多有糖尿病神經(jīng)病變，失去對低血糖反應分泌腎上腺素能力，因此常缺乏典型的交感神經(jīng)興奮癥狀。

2.2 誤診原因與教訓（1）接診醫(yī)生對低血糖腦病缺乏足夠的認識，警惕性不高。診斷思路又狹窄，常孤立地看待某一項臨床表現(xiàn)，對臨床資料缺乏全面綜合分析，當出現(xiàn)神經(jīng)損傷時，診斷只局限于心腦器官輔助檢查上，忽視血糖的檢測。低血糖腦病與急性腦血管病極為相似，由于急診時間短，醫(yī)生只看到神經(jīng)系表現(xiàn)，未詳細采集病史及體格檢查，加上老年人低血糖早期交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)不明顯，因此，急診科、臨床科醫(yī)生應拓寬知識面，提高對低血糖腦病的認識，克服以習慣定式思維作鑒別診斷，樹立整體觀，全面綜合分析病情［6－7］。（2）老年人往往與子女分居，加之腦動脈硬化，記憶力減退，或就診時已出現(xiàn)腦病無法提供病史，而有些家屬亦不能詳述病史，給病史采集帶來困難；腦CT 常發(fā)病24h內(nèi)不能顯示出梗死灶，接診醫(yī)生遇到年齡大的昏迷、偏癱者，滿足于腦CT 檢查無異常的結(jié)果，未能進一步探究意識障礙原因，極易想到急性腦血管??；接診醫(yī)生應掌握低血糖腦病的神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)，而且應認真鑒別，對有糖尿病、服用降糖藥物者，出現(xiàn)腦部障礙時，除想到腦血管病外，還應考慮到低血糖腦病，及時檢測血葡萄糖，為預防低血糖造成的危險，我們建議高齡老人血糖不宜控制過嚴［8］。（3）對糖尿病患者的健康教育不夠，農(nóng)村及經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的糖尿病患者常選用價格低廉的消渴丸、格列苯脲，而其全然不知該藥藥理作用、藥代動力學、用藥注意事項，造成低血糖反應。因此，醫(yī)務人員應向糖尿病患者加強健康管理，向患者及家屬介紹糖尿病的相關(guān)知識、用藥注意事項、飲食調(diào)整，提高患者用藥的依從性和自覺性，當患者進食量、機體發(fā)生較大變化時應及時調(diào)整用藥量，及時監(jiān)測血糖，一旦出現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗、手顫等疑似低血糖反應時應及時進食或口服糖水［9－10］。

［1］ 王和啟.低血糖腦病誤診為急性腦卒中28例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（20）：封底.

［2］ 黃霞.低血糖腦病50例臨床分析［J］.淮河醫(yī)學，2013，31（3）：216－217.

［3］ 王艷娟.消渴丸致低血糖昏迷1例報告［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20（2）：91.

［4］ 丁慧霞，謝振林.老年性低血糖腦病20例搶救分析［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5（24）：92.

［5］ 張耀慧.以偏癱為主要表現(xiàn)的低血糖腦病誤診為腦梗死13例分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（2）：70－72.

［6］ 曾淑玉.警惕老年糖尿病患者發(fā)生低血糖腦?。跩］.臨床誤診誤治，2006，35（1）：86.

［7］ 鄭淑鋒.酷似急性腦卒中的低血糖腦病18例誤診分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2006，35（1）：86.

［8］ 陳鳳學.低血糖腦病誤診為腦梗死12例分析［J］.現(xiàn)代中西結(jié)合雜志，2004，13（15）：1 976.

［9］ 趙春梅.警惕盲目使用降糖藥所致的低血糖腦?。跩］.臨床誤診誤治，2003，16（1）：32.

［10］ 劉央.老年低血糖腦病29例誤診分析［J］.醫(yī)學理論與實踐，2009，22（8）：931－932.