橋本腦病臨床診斷思路初探

鄭金龍 薛劉軍（通訊作者） 郭永濤

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淮安 223300

橋本腦病（Hashimoto encephalopathy，HE）是一種與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)并累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的腦病，以抗甲狀腺抗體增高為其突出特征，伴或不伴不同程度甲狀腺腫大、功能失調(diào)。現(xiàn)將我科診療的2例HE患者臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)及臨床診斷思路，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和臨床診斷正確率。

1 臨床資料

病例1 男，43歲，因“反復(fù)發(fā)作性四肢抽搐1d”于2012－12－01入院。患者入院前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)四肢抽動(dòng)，雙眼上翻，口吐白沫，發(fā)作時(shí)神志不清，每次發(fā)作數(shù)分鐘自行緩解，發(fā)作間期意識(shí)清楚。既往有糖尿病史2a，未正規(guī)治療；否認(rèn)甲狀腺功能異常史。入院體格檢查：神志清楚，語言含糊，定向力、近記憶力差，無面舌癱，四肢肌力、肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及感覺無異常，四肢腱反射對(duì)稱（＋＋），雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)（MMSE）量表檢查19分。甲狀腺觸診無觸痛及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能及抗體檢測(cè)：促甲狀腺激素（TSH）0.02mIU／L（正常值0.27～4.20mIU／L），游離T3（FT3）42.38pmol／L（正常值2.80～7.10pmol／L），游離T4（FT4）80.45pmol／L（正常值7.90～14.40pmol／L），抗甲狀腺過氧化酶抗體（TPO－Ab）838.36 IU／mL（正常值0.00～34.00IU／mL），抗甲狀腺球蛋白（TGAb）105.75μg／L（正常值1.40～78.00μg／L）。ENA 譜陰性，紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白正常。腦脊液（CSF）常規(guī)正常。腦電圖（EEG）提示，大腦彌漫性慢波改變。頭顱MRI示，右側(cè)頂葉、半卵圓中心多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI高信號(hào)。入院最初診斷考慮“癥狀性癲癇，腦梗死；2 型糖尿病”。按腦梗死治療并給予“得理多0.2g，2次／d”。住院期間仍有多次抽搐發(fā)作，伴四肢時(shí)有不自主抖動(dòng)、言語錯(cuò)亂等精神行為異常，時(shí)間、地點(diǎn)等定向力障礙。后據(jù)患者血清抗甲狀腺抗體檢查增高，修正診斷考慮“橋本腦病”，予以口服“強(qiáng)的松80mg／d”后，臨床癥狀漸漸好轉(zhuǎn)。2d后患者未再出現(xiàn)肢體抽搐發(fā)作，肢體抖動(dòng)及語言錯(cuò)亂明顯好轉(zhuǎn)，MMSE 26分。入院12d治療后復(fù)查甲狀腺功能及抗體指標(biāo)明顯下降，EEG 輕度異常改變，頭顱MRI右側(cè)頂葉、半卵圓中心信號(hào)減弱。2014－03復(fù)診，查甲狀腺抗體指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，EEG 正常，頭顱MRI無異常信號(hào)。

病例2 女，26歲，因“突發(fā)四肢抽搐伴意識(shí)障礙10h”于2014－05－06入院。入院前10h，因胃部不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴甲氰咪胍后，突然出現(xiàn)四肢抽搐，雙眼上翻，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，小便失禁。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以氣管插管等治療（用藥不詳）。病程中四肢抽搐陣發(fā)性發(fā)作，意識(shí)一直未轉(zhuǎn)清，而轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步診治。有甲亢病史5a，未正規(guī)服藥；有順產(chǎn)后50d史。體格檢查：淺昏迷，雙瞳等大，光反應(yīng)靈敏，雙眼向左側(cè)凝視，四肢無自主活動(dòng)，肌張力低，腱反射減弱，雙側(cè)病理征陽性，腦膜刺激征陰性。甲狀腺Ⅱ度腫大，右下肺少許濕口羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能及抗體檢測(cè)：TSH 0.01mIU／L（正常值0.27～4.20 mIU／L），F(xiàn)T320.07pmol／L（正常值2.80～7.10pmol／L），F(xiàn)T461.79pmol／L（正 常 值7.90～14.40pmol／L），TPO－Ab 996.0IU／mL（正 常 值0.00～34.00IU／mL），TG－Ab 40.31μg／L（正常值1.40～78.00 μg／L）。ENA 譜陰性，紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白正常。腦脊液常規(guī)正常。頭顱CT 未發(fā)現(xiàn)異常，頭顱MRI：左側(cè)海馬區(qū)、丘腦長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI高信號(hào)。甲狀腺彩超提示彌漫性腫大。腦電圖示兩半球廣泛性慢波。入院最初診斷考慮“癲癇持續(xù)狀態(tài)，原因待查；甲亢”。給予安定靜注控制癲癇持續(xù)狀態(tài)，控制后魯米那肌注并過渡到鼻飼得理多控制癲癇發(fā)作，丙基硫氧嘧啶控制甲亢。后據(jù)患者血清抗甲狀腺抗體檢查增高，修正診斷考慮“橋本腦病”，予以“甲強(qiáng)龍1g／d”沖擊治療5d后逐漸減量，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，無抽搐發(fā)作，MMSE 22分，以短時(shí)記憶及計(jì)算能力障礙為主。2 周后復(fù)查甲狀抗體指標(biāo)下降，EEG 輕度彌漫性慢波改變，頭顱MRI左側(cè)海馬區(qū)、丘腦長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI高信號(hào)較前降低。2014－08復(fù)診，復(fù)查甲狀抗體指標(biāo)正常，腦電圖及頭顱MRI無異常。

2 討論

本病多見于中青年女性，臨床以急性起病多見，病程可呈緩解復(fù)發(fā)或波動(dòng)性或進(jìn)展性。臨床表現(xiàn)無特異性，可出現(xiàn)多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀組合。既有癲癇或癲癇狀態(tài)、昏迷、認(rèn)知障礙、精神異常等彌漫性皮質(zhì)功能異常，也可有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。少數(shù)可表現(xiàn)錐體外系癥狀、肌陣攣、小腦共濟(jì)失調(diào)等癥狀；極少數(shù)甚至可表現(xiàn)為偏頭痛、睡眠障礙、聽覺過敏、神經(jīng)性肌萎縮以及脫髓鞘性周圍神經(jīng)病。但HE極少有發(fā)熱等全身癥狀［1］，提示可與一些感染性腦病相鑒別。Kothbauer－Margreiter等［2］將HE 臨床癥狀總結(jié)為兩型：癲癇性／卒中樣發(fā)作型和進(jìn)行性癡呆／精神癥狀型。多數(shù)HE 患者臨床表現(xiàn)可為兩種以上癥狀之混合型。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者抗甲狀腺抗體陽性或滴度不同程度升高，提示抗甲狀腺抗體陽性對(duì)診斷HE的重要性。腦脊液（CSF）可正常或蛋白輕度升高。EEG 大多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性慢波，也可為多個(gè)局灶性慢節(jié)律，甚至癇樣放電。文獻(xiàn)［3］提示EEG異常與HE的臨床過程有一定的相關(guān)性，并可排除一些其他腦病。頭顱影像學(xué)特別是MRI檢查可為非特異性改變，如皮質(zhì)或皮質(zhì)下一或多個(gè)斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，紋狀體、丘腦或海馬異常信號(hào)影［4］。目前HE 的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，多數(shù)認(rèn)為腦病的發(fā)生與免疫系統(tǒng)的過度激活有關(guān)，而與甲狀腺功能水平無關(guān)；可能與自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)腦血管炎導(dǎo)致腦水腫及低灌注有關(guān)；同時(shí)，甲狀腺組織和神經(jīng)組織有共同的抗原而發(fā)生抗神經(jīng)元抗體或抗α－烯醇化酶抗體等自身免疫反應(yīng)。甲狀腺抗體在HE 中所起的作用目前尚存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為甲狀腺抗體的水平與HE 的臨床過程一致，另一些學(xué)者認(rèn)為它僅僅是自身免疫反應(yīng)的一個(gè)標(biāo)志物［5］。目前，HE尚無確切統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，許多學(xué)者提出了相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中Peschen－Rosin等［6］提出HE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括不能解釋癲癇發(fā)作、精神異常或局灶性神經(jīng)功能缺損，且包括以下5項(xiàng)中的至少3項(xiàng)：①抗甲狀腺抗體陽性或滴度升高；②EEG 異常；③頭顱MRI正常或不明原因的異常信號(hào)影；④CSF蛋白增高；⑤對(duì)激素治療敏感。

本文2例病例特點(diǎn)：成人急性起病，以癲癇或癲癇狀態(tài)為首發(fā)癥狀，伴認(rèn)知功能障礙，其中1例還伴有明顯精神異常，有甲亢史或甲狀腺功能失調(diào)。發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體陽性后使用激素治療，癥狀很快得以控制或緩解。頭顱MRI檢查在皮質(zhì)下或海馬區(qū)有異常信號(hào)影，EEG 均表現(xiàn)為彌漫性慢波，經(jīng)治療癥狀緩解后，復(fù)查病灶及慢波也均隨之消失。病例符合Peschen－Rosin診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本病的診斷主要結(jié)合腦病癥狀、甲狀腺抗體、腦電圖、影像學(xué)等檢查，除外感染性、中毒性、代謝性等腦病后，應(yīng)考慮本病可能。對(duì)于原因不明的癲癇／癲癇狀態(tài)，腦電圖上彌漫性慢波為主應(yīng)想到HE 的可能性；同時(shí)治療上，癲癇發(fā)作單用抗癲癇藥物效果不佳，而僅用激素即可控制癲癇發(fā)作，則十分支持HE診斷。腦卒中有明顯高危因素，如年齡、高血壓、糖尿病等，臨床癥狀及影像學(xué)病灶符合血供分布區(qū)。而對(duì)于病因不明的卒中樣發(fā)作為主要表現(xiàn)的HE 患者，其影像學(xué)多無異常，及時(shí)行抗甲狀腺抗體檢查有助于診斷。以進(jìn)行性癡呆伴明顯精神癥狀為主要表現(xiàn)的HE 與Creutzfeldt－Jakob 病（CJD）難以鑒別。尤其在疾病早期，兩者的臨床癥狀相似，抗甲狀腺抗體和CSF14－3－3蛋白均可為陽性。但兩者的預(yù)后是截然不同的，CJD 預(yù)后極差，目前無特殊有效的治療措施，而HE 患者激素治療療效顯著。病灶在邊緣系統(tǒng)的HE患者需與邊緣葉腦炎相鑒別，后者為神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征。必須強(qiáng)調(diào)的是HE 是完全可逆性疾病，因此，早期正確的診斷和合理的治療尤為重要，是避免HE 患者病情發(fā)展或死亡的關(guān)鍵所在。

綜上所述，診斷HE 必備的兩個(gè)條件是腦病癥狀和抗甲狀腺自身抗體陽性（尤其是TPO－Ab）。對(duì)于后者，是目前診斷HE最有意義的輔助檢查［7］。若遇到難以解釋的腦病時(shí)，即使無甲狀腺疾病史，也應(yīng)及時(shí)檢查抗甲狀腺抗體，以助早期診斷HE。

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