血栓性血小板減少性紫癜1例報告并文獻學(xué)習(xí)

魏樹芳，孫步彤，干惠珠，胡南均，朱鎮(zhèn)星，趙亞男，胡國金

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血液腫瘤科，吉林長春130033）

血栓性血小板減少性紫癜1例報告并文獻學(xué)習(xí)

魏樹芳，孫步彤＊，干惠珠，胡南均，朱鎮(zhèn)星，趙亞男，胡國金

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血液腫瘤科，吉林長春130033）

1 臨床資料

女，55歲，因頭痛、面色蒼白伴乏力6天于2013年3月6日入院。查體：體溫36.9℃，意識淡漠。貧血貌。雙下肢散在瘀斑、瘀點，大小不等。皮膚、鞏膜無黃染。白細胞5.66×109／L，紅細胞2.11× 1012／L，血紅蛋白67g／L，血小板13×109／L。網(wǎng)織紅細胞11.5%。尿白細胞44.70／μl，尿潛血＋，尿蛋白＋，尿膽原、膽紅素均陰性。肝功：總膽紅素28.9μmmol／L，直接膽紅素7.1μmmol／L，間接膽紅素21.8μmmol／L，乳酸脫氫酶653IU／L。腎功：尿素6.2mmol／L，肌酐74μmmol／L。骨髓象：增生活躍，G＝40%，E＝55%，G／E＝0.73。粒系增生，各階段比例、形態(tài)無明顯異常。紅系增生明顯，以中晚幼紅細胞為主，胞體輕度大小不一，成熟紅細胞輕度大小不一；全片見巨核135個，分類50個，其中幼稚巨核細胞10個，顆粒巨核細胞39個，裸核1個，未見產(chǎn)板巨核細胞，血小板分布明顯減少。血片：成熟紅細胞輕度大小不一，偶見紅細胞碎片；細胞外鐵（＋＋），細胞內(nèi)鐵23%。直接抗人球蛋白、糖溶試驗及酸溶試驗、抗核抗體均陰性。頭部CT及MRI正常。腹部超聲正常。

病例特點：（1）病程短，進展迅速。（2）神經(jīng)精神癥狀重，頭部CT及MRI正常。（3）典型“三聯(lián)征”：血小板減少，溶血性貧血及多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病程中發(fā)熱1次，無腎功能損害。根據(jù)出現(xiàn)微血管性溶血性貧血和血小板減少，且直接抗人球蛋白陰性，及典型的臨床表現(xiàn)，明確診斷為血栓性血小板減少性紫癜。

入院后逐漸出現(xiàn)意識模糊，譫語，躁動，立即輸注新鮮冰凍血漿400ml聯(lián)合甲潑尼龍80mg／日靜點及對癥治療。后間斷輸注新鮮冰凍血漿，總量約1750ml。復(fù)查血紅蛋白79g／L，血小板8×109／L。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)5.2%。肝功：總膽紅素47.7 μmmol／L，直接膽紅素11.1μmmol／L，間接膽紅素36.6μmmol／L，乳酸脫氫酶777IU／L，精神癥狀無改善，立即血漿置換2 000ml（隔日1次），共4次聯(lián)合甲潑尼龍80mg／日靜點。患者精神癥狀逐漸消失，復(fù)查血紅蛋白96g／L，血小板199×109／L。肝功：總膽紅素11.4μmmol／L，直接膽紅素4.7 μmmol／L，間接膽紅素6.7μmmol／L，乳酸脫氫酶198IU／L。病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)血漿置換2 000ml（每周1次），共2周聯(lián)合甲潑尼龍40mg／日靜點。總血漿置換量12 000ml。

治療效果：患者精神癥狀消失。血生化、血常規(guī)逐漸達正常范圍，好轉(zhuǎn)出院，院外激素規(guī)律減量并停用。隨訪1年，無疾病復(fù)發(fā)征象。

2 討論

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種彌散性血栓性微血管病。由Moschcowitz在1924年首次報道［1］。TTP起病兇險，進展迅速，早期易漏診、誤診，病死率高［2］。

TTP發(fā)病率約3.7／100萬，好發(fā)年齡10－40歲，女性多見，男女比例約為1∶2［3］。大多數(shù)TTP的發(fā)病機制與自身抗體產(chǎn)生及血漿中vWF－裂解蛋白酶缺陷（活性降低或缺乏）有關(guān)。vWF在血漿中以分子量為50萬－2000萬道爾頓的多聚體形式存在。生理情況下，vWF被不同程度的蛋白酶水解，其中重要的蛋白水解酶即vWF－裂解酶（vWF－cleaving protease，vWF－CP，又稱ADAMTS13）。該裂解酶在1996年被發(fā)現(xiàn)，其缺陷是TTP特有的，其他微血管病變，如溶血、血栓形成等檢測不到其缺乏［4］。自身抗體和（或）抑制vWF－裂解酶活性，后者的缺乏使得vWF清除降低，超大分子的vWF多聚體（UlvWF）生成，vWF和血小板聚集成微血管血栓，致血小板消耗、微血管血栓及微血管病性溶血性貧血，引起組織器官血栓栓塞、衰竭，最終死亡。

TTP臨床表現(xiàn)以典型的三聯(lián)征多見：即血小板減少，微血管病性溶血性貧血，多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；若同時包含腎損害和發(fā)熱，則為TTP經(jīng)典的”五聯(lián)征”。

診斷：Coombs試驗陰性的微血管病性溶血性貧血，通常伴有數(shù)量不一的破碎紅細胞和血小板減少是診斷TTP的基本條件。注意DIC有時具有類似TTP的臨床表現(xiàn)，尤其是因感染或菌血癥引起的DIC可有發(fā)熱和多臟器功能衰竭，其致病因素是凝血系統(tǒng)過度激活，凝血和纖溶檢查可鑒別，因TTP常沒有嚴重的凝血機制和纖溶系統(tǒng)的異常。此外需與溶血尿毒綜合征、妊娠期高血壓疾病、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥、Evans綜合征等鑒別。

治療以血漿療法（血漿輸注、血漿置換）為主。血漿輸注可補充患者先天vWF－裂解酶的缺乏，血漿置換可提供正常的vWF－裂解酶并清除vWF自身抗體及過多的vWF多聚體，而達到治療目的。血漿置換使TTP的存活率從10%提高到80%，任何診斷為TTP的患者均應(yīng)盡快接受血漿置換。其他治療尚有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗血小板藥物、免疫球蛋白等。近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于血漿置換治療反應(yīng)效果不理想者，rituximab（利妥昔單抗）可有效。

［1］La mmle B，Kremer Hovinga JA，Alberio L.Thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.J Thromb Haemost，2005，3：1663.

［2］Sadler JE，Moake兒，Miyata T，et al.Recent advances in thrombotic thrombocytopenie purpura［J］.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2004：407－423.

［3］孫 玲，余自強.51例獲得性血栓性血小板減少性紫癜患者的臨床研究［J］.中華血液學(xué)雜志，2014，35（2）：43.

［4］Neil Shah and Ravi Sarode.Thrombotic Thrombocytopenic Purpura－What is New［J］？Journal of Clinical Apheresis，2013，28：30.

［5］Matsumotom.Amti－ADAMTS13－autoantibodies in patients wit thrombotic thrombocytopeni purpura［J］.Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi，2013，36（2）：95.

2013－11－29）

1007－4287（2015）02－0329－02

＊通訊作者