髖關節翻修1例分析并相關文獻回顧

張憲男，顧 宇，張笑瑄，郭梓恒，季曉風

（吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林長春130033）

髖關節翻修1例分析并相關文獻回顧

張憲男，顧 宇，張笑瑄，郭梓恒，季曉風

（吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林長春130033）

1 臨床資料

病情介紹：患者男性，64歲，25年前患者出現雙側髖關節疼痛伴活動受限，當時沒有給予特殊處理。1年前患者于外院行“雙側人工全髖關節置換術”。術后患者右側髖部仍疼痛伴活動受限。患者為求進一步診治來我院。X線示：雙側全髖人工關節置換術術后，左側位置佳，無松動；右側人工關節向外上移位，髖臼邊緣致密，邊緣毛糙，右股骨粗隆見高密度影。專科查體：患者雙拐入病房，右下肢較左下肢縮短約1.5cm（棘踝連線）。右側髖關節見一長約10cm手術瘢痕，切口已愈合，無紅腫滲出。右髖部壓痛弱陽性，右髖關節活動明顯受限，右下肢感覺正常，血運佳。髖關節Harris評分為18分。患者診斷：人工髖關節置換術后右側假體松動。

患者入院后行雙髖正位等比例片，并進行詳細的術前設計及組內討論，確定髖臼側及股骨側假體型號：髖臼側為骨水泥型假體，股骨側為生物型假體但應用了骨水泥。準備相關手術器械。手術過程如下：全麻生效后，左側臥位，髖部用側位支架固定，消毒、鋪無菌單，貼膜。取右髖關節后外側原手術切口，長25cm，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，剝離相關筋膜及肌肉至關節囊并將其向內側剝離牽開。充分顯露人工股骨頭及髖臼。依次清除髖關節周圍增厚的關節囊及髖臼內包裹人工股骨頭的瘢痕組織，顯露人工股骨頭。清理股骨近端周圍的瘢痕組織，探查見假體柄被骨水泥固定，打拔器取無法將其取出，將股骨沿大轉子方向縱向劈開，取出骨水泥及假體。徹底清除髓腔內的瘢痕纖維。松解髖關節周圍的軟組織，將股骨近端向前側脫位。屈曲內旋髖關節，將人工髖臼取出。以髖臼敞開器并斯氏針顯露髖臼，徹底清除臼窩內的瘢痕組織，見髖臼呈聯合型骨缺損，缺損區位于臼頂區，偏向內上方。碘伏浸泡并用鹽水沖洗后再用脈沖沖洗。同種異體骨反復用碘伏浸泡后，再用酒精脫水脫脂脫碘，然后修整成數個大小約2mm×2mm×2mm的松質骨骨粒。其余同種異體骨修整成5mm半徑的骨顆粒。將已修整好的同種異體骨片植入髖臼缺損處，并以適當力度打壓扣實。將58號髖臼加強杯植入，調整外展角與前傾角，5枚螺釘將其固定髖臼外上緣、后外側。用骨水泥將合適人工全髖臼固定于加強杯內，調整前傾角與外展角，待骨水泥硬化。髓腔鉆擴髓后以髓腔銼成型髓腔，確定股骨柄尺寸后，于合適前傾安角裝非骨水泥人工股骨柄，叩打至合適深度，于股骨近端髓腔內植入異體人工骨條，將股骨骨折處解剖復位后，取兩根捆綁帶，將股骨骨折處固定；試頭后安裝股骨頭，將髖關節復位，屈伸活動顯示髖關節周圍軟組織張力適中，髖關節穩定，活動度好。清點紗布器械無誤，徹底止血，脈沖沖洗，留置自體血回輸器1枚，逐層閉合手術切口。

于術后第1天應用低分子肝素鈉，預防血栓治療。靜脈滴注頭孢2代抗生素（術后連續使用3天），預防感染。囑患者行右大腿股四頭肌收縮鍛煉，踝泵練習等，雙腿間應用梯形墊防止關節脫位。術后48h內拔除引流管。術后門診復查隨訪，術后3個月可使用助步器行走。

2 討論

筆者認為此次討論應為以下兩點：①骨水泥技術的應用：外院將生物型假體與骨髓泥聯合使用致使本次翻修手術過程中，骨水泥的取出十分困難。因此才選用擴大粗隆截骨術，無形中增加了手術的難度和患者的創傷。②為保證翻修假體的穩定，恢復髖臼原有的解剖結構，需要對相應的骨缺損進行重新的建立。而外院僅是用骨水泥填充髖臼上方的缺損是沒有恢復正常髖臼解剖結構的。

2.1 充分的術前準備

現普遍認為X線檢查是翻修術式選擇的根本依據，并且也是確定初次手術失敗原因及程度的手段，包括雙髖正位等比例以及股骨正側位X線片。另外，我們認為CT也是一種必要的檢查手段。通過相關的影像學檢查，可以評估假體是否已經存在松動，是否存在進行性骨溶解，是否存在感染，是否存在骨缺損以及患肢的短縮程度等［1］。

2.2 骨水泥作用機理

骨水泥是靠充填空間并且通過機械連接傳遞載荷而起到固定作用。現代概念認為同時依靠容積填塞和相對的微觀絞鎖這兩種原理可以獲得良好的固定。所謂的容積填塞指的是骨水泥分布在假體與骨質交界中間，這樣可以起到良好的應力效應。而所謂的微觀絞鎖是指骨水泥進入到骨松質間隙內，假體與骨質交界中間相互絞鎖，這有利于轉化骨水泥與骨表面間的力學原理，把剪切應力同步轉變為壓應力，使界面強度增強，并且可以避免假體在界面上的微動。而本病例中：筆者認為外院對骨水泥技術的不充分理解也是此次翻修困難的一部分原因。

2.3 關于髖臼重建的目的

髖臼重建的目的：①將髖關節的旋轉中心恢復到原正常位置②建立正常關節的活動機制③重建髖臼的結構完整性④牢固且穩定的植骨，將新假體充分的包圍，將翻修假體牢固固定在宿主骨上。

2.4 髖臼骨缺損的分類

髖關節的髖臼骨缺損按AAOS分類共分為五類：Ⅰ型為髖臼的節段性缺損；Ⅰa型為邊緣性髖臼的骨缺損；Ⅰb型為中央性髖臼內壁的骨缺損；Ⅱ型為髖臼腔隙性骨缺損；Ⅲ型為髖臼的聯合性骨缺損；Ⅳ型為骨盆的連續性中斷；Ⅴ型為髖臼融合［2］。本文病例屬于III型。

2.5 關于移植骨的選擇

現在我們根據移植骨的材料不同將移植骨分為兩種：①同種異體骨，②自體骨。同種異體骨是是臨床上應用較多的種類。其優點是：源料相對充足，且強度好等。缺點是：有免疫性問題，誘導成骨的效果相對較差。自體骨重我們一般多選用自體髂骨。自體髂骨它的優勢在于：自體髂骨具有較好的成骨能力同時不存在免疫源性問題，不足之處是骨的來源及數量有限，且會給患者增大創傷性。移植骨在形態上上又可分為結構性移植骨和顆粒移植骨［3］。結構性植骨優點是：能使骨缺損處的原有正常形態得到恢復并且可以為假體提供良好的結構支持，近期效果相對較好。但是臨床上經過多個研究發現，結構性植骨的結果往往是移植骨的表面愈合，其中心的骨質卻仍為壞死骨。經過長時期觀察，移植骨最后出現吸收、塌陷、移位等導致相關手術的效果不令人滿意［4］。而顆粒性移植骨擁有允許血運快速建立優點，可以使骨質存活并且重新塑性，其強度逐漸提高。相關實驗數據表明顆粒移植骨優勢在于：①顆粒骨對于結構性植骨其接觸面積相對大可釋放出更多的生長因子從而促進骨的生長；②顆粒骨相對于結構性植骨往往可以通過自身的形變能力能夠促進骨生長；③把顆粒骨充分打壓使之相互擠壓，能夠使促使顆粒骨更好的被正常宿主的骨組織替代。雖然Kawanabe等［5］更傾向于使用自體髂骨和同種異體松質骨進行結構性植骨重建。但是本病例中患者在外院已在髂骨取骨，因此經過以上分析，我們選擇移植骨選用的是吉林大學第三臨床醫院組織標本中程度同種異體股骨頭里的松質骨，把其制備成體積約0.8cm3左右的顆粒骨（相關文獻報道體積0.5－1.0 cm3的顆粒骨能更好地充填骨缺損區而且能提供一些骨性支持［6］）。

2.6 關于帶翼型髖臼加強杯的應用

郭亭等［7］采用加強杯聯合植骨技術對存在嚴重髖臼骨缺損患者進行翻修，平均隨訪3年左右無翻修病例。臨床上帶翼加強杯存在不易固定、顯露多、易發生假體固定不牢及髖臼骨折等缺點，但是帶翼加強杯對于髖臼骨缺損具有以下優點［8］：1.可以滿足大多數骨缺損重建的要求2.杯的上下翼可以通過手術醫師的要求折彎并且與髖臼壁的貼合緊密3.加強杯與髖臼之間的間隙可以通過顆粒植骨填充，并且能夠使顆粒骨保持更好的穩定性4.可以通過螺釘固定于髖臼周圍骨性結構上，能夠加強臼杯的穩定性。帶翼加強杯可以給假體提供了安放位置的同時固定了骨缺損區的顆粒移植骨。因此，本病例選用了帶翼加強杯作為彌補髖臼骨缺損的重要保障。

2.7 關于打壓植骨技術

臨床上我們根據髖臼不同骨缺損類型可以實施不同手術方法。Slooff等使用異體顆粒骨打壓植骨的方法使患者的骨量得到恢復，并且使用骨水泥固定髖臼假體長期隨訪結果可靠［9，10］。Board［11］認為打壓植骨技術可增加顆粒骨間的結合從而使接觸面積增大，這樣利于骨質愈合。oakes［12］認為打壓植骨使患者的骨量得到較好的恢復。在本病例中我們首先徹底清除髖臼內的纖維增生瘢痕及殘余骨水泥，磨銼髖臼面直至出現新鮮的血液。然后將處理好的顆粒骨先填塞到較深的骨缺損區域，而后應用相關器械打壓顆粒骨，應用一定的力量打壓顆粒骨使之緊密擠壓。

通過此病例我們可以看到對于合并重建嚴重的髖臼側骨缺損的髖關節翻修術中采用異體顆粒骨打壓植骨并聯合使用帶翼加強杯取得了滿意的近期效果，也是明智的選擇。

［1］林 朋，李子榮，史振才，等.強直性脊柱炎累及髖關節的全髖人工關節置換術［J］.中華關節外科雜志，2007，1（1）：19.

［2］段王平，衛小春.全髖關節置換術中髖臼骨缺損的分型［J］.實用骨科雜志，2007，13（3）：156.

［3］皮國富，徐宏輝，劉宏建，等.打壓植骨技術在人工全髖關節翻修術髖臼骨缺損修復中的應用［J］.醫藥論壇雜志，2009，30（13）：52.

［4］黃德勇，周乙雄，徐 輝，等.打壓植骨結合金屬網重建全髖關節翻修術中髖臼側嚴重骨缺損［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（23）：1781.

［5］K aw anabe K，A kiyam a H，O n ish i E，et al，Revision total hip replacement using the K erboull acetabular reinforcement device with morsellised or bulk graft results at a mean follow－up of8.7 years［J］.J Bone Joint Surg（Br），2007，1：26.

［6］Leopold SS，Jacobs JJ，Rosenberg AG.Cancellous allograft in revision totalhip arthroplasty：A clinical review［J］.Clinical orthopaedics and related research，2000，371：86.

［7］郭 亭，趙建寧，周利武，等.加強杯聯合植骨技術修復翻修術中巨大髖臼骨缺損［J］.中國矯形外科雜志，2008，5：334.

［8］Gross AE，Duncan C，Garbuz D，et al.Revision arthroplasty of the acetabulumin association with loss of bone stock［J］.Instructional Course Lectures－American Academy of Orthopaedic Surgeons，1999，48：57.

［9］Schreurs BW，Busch VJ，WeltenML，et al.Acetabular reconstruction with impaction bone－grafting and a cemented cup in patients younger than fifty years old［J］.J Bone Joint SurgAm，2004，86（11）：2385.

［10］黃 明，陸 斌，馮 磊，等.顆粒骨移植處理人工全髖關節翻修中髖臼骨缺損［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（19）：1456.

［11］Board TN，Rooney P，Kearney JN，et al.Impaetion allografting inrevision total hip rep lacement［J］.J Bone Joint Surg Br，2006，88（7）：865.

［12］Oakes KA，Cabanela ME.ImPaetion bone grafting for revision hip arthroplasty：biology and clinical applications［J］.J AmAcad OrthopSurg，2006，14（11）：620.

2014－01－20）

1007－4287（2015）02－0321－03