皮片 帶蒂皮瓣在修復(fù)耳廓手術(shù)創(chuàng)面中的應(yīng)用

何兆洋 吳國(guó)民

耳廓由于軟骨的存在和缺少皮下組織，尤其是前外側(cè)面，即使小區(qū)皮膚缺損也難以通過減張縫合切口［1］。因此，在徹底切除諸如耳廓脂溢性角化病、基底細(xì)胞癌等良性或惡性腫瘤的基礎(chǔ)上如何修復(fù)創(chuàng)面，保持良好的耳廓外形是術(shù)者必須要面對(duì)的技術(shù)問題，若無有效的修復(fù)手段，也就無法參與其中的診治。本科自2004年10月至2015年12月通過皮片移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，修復(fù)各種耳廓良性、惡性腫瘤切除后的創(chuàng)面61例（61耳），取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 61例中，男40例，女21例；年齡39～81歲，平均（63.2±8.3）歲；右耳33例，左耳28例。腫瘤位于耳廓前外側(cè)面59例，其中位于耳甲及對(duì)耳輪30例、耳甲16例、對(duì)耳輪9例、耳輪腳4例；位于耳廓后內(nèi)側(cè)面2例，其中1例累及乳突區(qū)。腫瘤基底約0.3cm×0.4cm～5.9cm×3.0cm。病史7d至50余年。

1.2 臨床表現(xiàn) 由他人發(fā)現(xiàn)耳廓腫塊42例，自我發(fā)現(xiàn)19例，腫塊逐漸增大。至就診時(shí)伴搔癢、灼熱感，搔抓后可有少量出血、滲出、結(jié)痂或潰瘍52例，其中4例有間歇性局部疼痛；1例5年內(nèi)有多達(dá)3次的耳廓瘢痕瘤切除史；無明顯不適8例。腫塊多呈乳頭狀、結(jié)節(jié)狀，表面可有潰瘍或結(jié)痂，現(xiàn)黑色、棕褐色、淡紅色不等，多數(shù)邊界較清楚，耳周淋巴結(jié)多無腫大。

1.3 診斷 術(shù)前經(jīng)活檢確診3例；術(shù)中行切除后冰凍切片病理檢查會(huì)診8例，3例確診為高分化鱗狀細(xì)胞癌，2例排除了脂溢性角化病癌變，1例以 “耳廓化膿性肉芽腫”收治的基底細(xì)胞癌在術(shù)中得以糾正。入出院診斷相符或腫瘤性質(zhì)完全一致56例。

1.4 手術(shù)方法 在局部麻醉或全身麻醉氣管插管下行“耳廓腫瘤切除+皮片移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。良性腫瘤及伴輕度異型增生者軟骨膜予保留；否則需切除軟骨膜，若軟骨膜明顯受浸潤(rùn)、軟骨表面粗糙不平，則將軟骨一并切除，本組切除耳甲腔大部分軟骨3例。取同側(cè)耳后帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植39例，鎖骨上帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植12例，鎖骨下上胸部全厚皮片移植5例；耳屏前帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)3例，耳輪尾及耳垂帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、耳后皮瓣旋轉(zhuǎn)+鄰近皮瓣推進(jìn)各1例。

1.5 病理 61例中耳廓脂溢性角化病47例，其中伴輕中度異型增生3例；基底細(xì)胞癌9例，8例為表淺潰瘍型，1例為結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型；高分化鱗狀細(xì)胞癌3例；皮脂腺痣、瘢痕疙瘩各1例。術(shù)后病理檢查1例脂溢性角化病一側(cè)切緣接近腫瘤，其余病例四側(cè)及基底切緣均陰性。

2 結(jié)果

皮片移植后除1例發(fā)生感染部分壞死，經(jīng)剪除壞死組織、換藥及抗菌消炎治療創(chuàng)面延期愈合外，其余均存活；皮瓣修復(fù)全部存活。不同方法修復(fù)后的外形均良好。良性腫瘤隨訪1年、惡性腫瘤隨訪＞2年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 兩種修復(fù)方法的選擇 耳廓皮膚腫瘤大多位于前外側(cè)面，腫瘤切除后的創(chuàng)面除了耳甲腔、耳輪腳、耳屏內(nèi)側(cè)、耳廓后溝附近可通過耳前或耳后皮瓣轉(zhuǎn)移或推進(jìn)（見圖1、2），或依靠耳輪尾、耳垂自身帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)完成修復(fù)的小部分病例外，大多數(shù)可通過植皮進(jìn)行修復(fù)，即便切除了部分附著于頭部的耳甲軟骨，只要不累及非附著部分的耳廓軟骨，用帶真皮下血管網(wǎng)的皮片行局部創(chuàng)面修復(fù)，可克服利用皮瓣修復(fù)帶來的耳廓臃腫問題（見圖3、4），耳廓外形仍可保持完好［2-4］。

圖1 右耳廓背面及耳廓后溝瘢痕瘤

圖2 術(shù)后3個(gè)月皮瓣修復(fù)良好

圖3 右耳廓前外側(cè)面脂溢性角化病

圖4 術(shù)后2周皮片已存活待拆線

3.2 游離皮片移植的具體做法 耳廓皮膚缺損創(chuàng)面的長(zhǎng)或?qū)挕?.5cm，盡可能取同側(cè)耳后帶真皮下血管網(wǎng)的皮片，即帶有少量皮下組織的皮片，該皮片較薄，與受皮區(qū)厚薄相當(dāng)，容易存活，且與耳部皮膚色澤紋理相似，愈合后外觀令人滿意。無法在耳后取得足夠大的皮片時(shí)，改取同側(cè)鎖骨上窩，此處皮膚相對(duì)較薄，根據(jù)受皮區(qū)軟組織缺損量的多少可取帶真皮下血管網(wǎng)皮片或全厚皮片。皮膚缺損面積過大時(shí)，在同側(cè)鎖骨下切取全厚皮片。在取皮片前先剪出與創(chuàng)面大小相仿的紙片，將紙片放于供皮區(qū)，周邊適當(dāng)放大1～3mm，垂直切透皮膚，切下的皮片放于生理鹽水中，供皮區(qū)切口減張后縫合，皮片經(jīng)適當(dāng)修剪后植于組織缺損創(chuàng)面，表面放置凡士林紗布及棉絲團(tuán)，預(yù)留線行荷包結(jié)扎固定。

3.3 皮片移植面積與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 全厚或帶真皮下血管網(wǎng)的皮片有足夠的厚度，較薄層或中厚皮片收縮性小，存活后能確保耳廓外形不受其收縮牽拉變形。但全厚皮片包括帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植對(duì)操作水準(zhǔn)要求較高，隨著移植面積的增大移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大［5］，本組移植面積＜1.0cm217例，1.0～2.5cm239 例，2.6～4.5cm23 例，＞4.6cm22 例，術(shù)后發(fā)生感染和部分移植皮膚壞死的1例，為移植面積最大者，所幸術(shù)中保留了軟骨膜，未發(fā)生軟骨外露。另外，即使移植皮片發(fā)生壞死，其對(duì)創(chuàng)面的臨時(shí)性保護(hù)作用也不應(yīng)被忽視。

3.4 皮片或皮瓣修復(fù)注意事項(xiàng) 耳廓及耳周皮瓣修復(fù)耳廓?jiǎng)?chuàng)面具有成活率高，可在同一手術(shù)野內(nèi)完成手術(shù)操作等優(yōu)點(diǎn)，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)重在設(shè)計(jì)，不過受到取皮面積大小、轉(zhuǎn)移路徑長(zhǎng)短，修復(fù)后有時(shí)會(huì)顯得臃腫以及對(duì)周圍組織器官牽拉等因素的制約，適用于耳周帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的病例并不多，還難以替代皮片移植，反之，耳廓不論前后面有多大的手術(shù)創(chuàng)面均可行植皮修復(fù)［6-7］。在未充分掌握皮瓣修復(fù)技術(shù)之前，作者認(rèn)為在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上采用皮片移植的方法修復(fù)創(chuàng)面最為簡(jiǎn)單、實(shí)用。供皮區(qū)越接近耳廓，皮膚的厚薄越適宜。缺損面積大時(shí)可選擇中厚皮片。移植皮片與創(chuàng)面緊密貼合是術(shù)后皮片存活的關(guān)鍵，必要時(shí)需輔以引流，包括皮片上作一貫穿小切口或行負(fù)壓引流，以防止皮片下積血積液導(dǎo)致感染。