外固定聯合經皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折治療體會

徐步靖，石 瑄，張厚慶，張 盼，倪健康

（江蘇省蘇州明基醫院骨科，江蘇蘇州215000）

外固定聯合經皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折治療體會

徐步靖，石 瑄，張厚慶，張 盼，倪健康

（江蘇省蘇州明基醫院骨科，江蘇蘇州215000）

目的：探討外固定聯合經皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折的療效以及優越性．方法：對18例Tile C型骨盆骨折采用一期外固定支架固定，延期經皮骶髂螺釘固定治療．術后采用Matta骨盆骨折療效判定標準進行功能評價．結果：18例術后平均隨訪18個月，患者骨折愈合良好，療效優良率94．4%．結論：外固定聯合經皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折是一種安全有效、無顯著不良反應的手術方案．

骨盆骨折；外支架；骶髂螺釘

0 引言

嚴重的骨盆骨折多見于青壯年，產生于高能量損傷，如車禍或高處墜落傷．其占全身骨折的1% ～3%［1］．Tile C型骨折是骨盆骨折中比較嚴重的類型，其兼具了垂直與水平的雙向不穩定，臨床死亡率很高，并發癥也多．目前臨床上對于該型骨盆骨折的治療方案爭議仍較多．本院2009／2014采用外固定聯合經皮骶髂螺釘治療C型不穩定骨盆骨折18例，隨訪6～24個月，取得滿意療效．

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組18（男12，女6）例，年齡19～55（平均38．5）歲；高處墜落傷6例，車禍傷10例，壓砸傷2例；骨盆后環損傷中骶骨骨折6例，骶髂關節脫位5例，骶髂關節骨折脫位7例；骨盆前環損傷中雙側恥骨支骨折6例，恥骨聯合分離2例，單側恥骨支骨折10例．休克6例；生殖系統損傷1例，腹腔臟器損傷4例，肋骨骨折4例，長骨骨折6例，顱腦損傷2例．傷后至手術完時間為5～24（平均9．2）d．

1．2 方法

1．2．1 急診早期給予抗休克積極治療，及時處理致命傷 積極行液體復蘇，必要時給予患者輸血治療．急診一期即給予患者骨盆外固定支架固定．基于損傷控制的原則，對于4例合并嚴重腹部損傷的，即行剖腹探查手術，術后行骨盆外固定治療，腹部情況穩定后再行進一步手術治療．2例合并顱腦損傷的，骨盆外支架固定后先至神經外科治療顱腦損傷，生命體征平穩后再行進一步手術治療．1例生殖系統損傷的，在外支架固定后先行處理．6例合并肢體骨折的，在骨盆外支架固定后，再行肢體骨牽引，生命體征穩定后再行肢體骨折和骨盆骨折的進一步治療．

1．2．2 外固定支架固定術 患者取仰臥位，在靜脈復合麻醉下，在髂嵴上距離髂前上棘1～1．5 cm處鉆孔，與矢狀面成25～40度，向尾側傾斜10～15度．每側擰入螺紋固定釘2枚，針距2～3 cm；一個助手將骨盆上移側肢體向下牽引，另一助手在患者上方做對抗牽引．術者同時將骨盆適當內聚，鎖固外支架．腹前方盡量選擇弧形桿或者盡量增大與腹壁之間的距離，避免因支架影響患者腹式呼吸過程．術后將骨盆上移側下肢做脛骨結節牽引．早期牽引重量可適當偏大7～8 kg或體質量的1／7～1／8，后期可根據病情減重維持．

1．2．3 復查床邊X線片 每3 d復查床邊X線片，當上移的髂骨下移，骶髂關節部分對位較好，恥骨支處對位尚可再行骶髂螺釘固定．如牽引后髂骨下移困難，可適當調松前方固定連桿．但是此法有再次增加出血量的風險，不宜早期使用．患者取平臥位，在髂前、后上棘連線中后1／4處定位導針進針點，在透視骨盆出口與入口位時調節導針于合適位置，緩慢打入直徑為2 mm的導針，穿過髂骨、骶髂關節達S1椎體內．順導針擰入6．5 mm空心松質骨拉力螺釘．必要時可在S2椎體置入第二根釘．術后2～3 d即指導患者進行下肢股四頭肌等長收縮訓練及肢體遠端關節活動．8～12周左右根據復查X線片情況拆除外支架．具體下地時間綜合合并損傷恢復情況決定．

1．3 療效判定標準 參照Matta骨盆骨折療效判定標準，并結合患者臨床癥狀、體征改善情況進行臨床治療效果評定［2-3］，分為優、良、可及差四級．①優：患者無自覺疼痛，骨盆移位小于4 mm，肢體等長，行走步態正常；②良：患者無自覺疼痛、骨盆移位4～10 mm，肢體不等長，差距小于2 cm，行走步態基本正常；③可：患者輕微自覺疼痛，骨盆移位10～20 mm，肢體不等長，差距2～4 cm，輕微跛行；④差：未達到上述標準．

2 結果

外支架固定手術時間30～120（平均55）min．骶髂螺釘固定手術時間40～90（平均60）min．合并傷手術治療50～240（平均89）min．根據復查情況，外支架保留時間6～12（平均8）周．18例術后平均隨訪18個月，患者骨折愈合良好，17例行走無異常，1例輕度跛行．無醫源性神經、血管損傷．治療優良率94．4%．

3 討論

Tile C型骨盆骨折由高能量暴力引起，骨盆環多處骨折，存在雙向不穩定．手術以恢復骨盆的穩定性為首要目的．外支架的選擇可以提供前環有效的穩定，但是對后環的穩定力不足，骶髂螺釘恰恰可以提供后環的有效穩定力．但是如果存在骶髂關節部的粉碎骨折或者骶骨翼的骨折，單純的骶髂螺釘則對后環的穩定力不足．所以對于嚴重的雙向不穩定的骨盆骨折，進行聯合的穩定是必要的．

骨盆骨折為嚴重外傷骨折，早期即會出現失血性休克．有的學者認為不穩定骨盆骨折不建議進行復雜的、耗時較長的手術治療，較易發生感染和臟器功能衰竭［4］．故在手術時機的選擇上應首先處理危及生命的損傷，積極抗休克治療穩定病情，等病理生理指標穩定后再行積極手術治療．避免給予患者二次創傷打擊，加重生理負擔．

外固定支架系統容易操作，可以提供骨盆的即時穩定［5］，同時緊急情況下在急診室即可進行．在積極抗休克治療的同時即給予患者骨盆外支架固定，可以促進患者病情進入良性循環，提高生存率．與前路切開復位內固定的術式相比，外支架提供了同樣的穩定性，但是出血更少、所需時間更短、創傷更小．外支架復位程度視復位難易程度、血流動力學指標、合并損傷情況等而定，可不必苛求一期的復位精確．根據外支架復位固定情況術后再給予患側肢體牽引．定時復查X線片，根據X線片情況調整牽引及外支架．如見骶髂關節、骶骨復位滿意后，可在C臂機引導下使用經皮骶髂關節空心螺釘固定．嚴謙等［6］、Bel-labarba等［7］在其實驗性研究中證實，前環外支架固定，后環骶髂螺釘固定可以提供近似于正常的力學強度．同時這種優化的手術方案，也符合損傷控制理論的要求，可減少多次創傷的累積效應．

對于外支架聯合骶髂螺釘的固定方式，在術中也存在一些需要注意的地方．①因為骨盆是閉合復位，所以比較難做到解剖復位．牽引復位采用的評價標準是骶髂關節及骶骨骨折復位，原因是骨盆穩定性后環占主要地位，而后環內固定的強度主要取決于骶髂關節的解剖形態和骨折的復位質量．前環恥骨上下支處不要求解剖對位．②對于同時存在髂骨翼粉碎性骨折的病例，會導致外支架固定的牢固性下降，故這樣的病例不適合使用這種方式固定．③對于同時累積髖臼的骨盆骨折，建議以切開復位內固定為主，減少創傷性關節炎的發生率．

本研究中有1例患者出現輕度跛行，原因為骶髂關節及骶骨粉碎嚴重，后期出現螺絲釘輕微松動．此后隨訪雖見骨折愈合，但殘存輕微跛行．考慮與粉碎性骨折愈合延遲及臀肌輕度萎縮相關．

綜上所述，外固定聯合經皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折是一種安全有效、無顯著不良反應的手術方案．

［1］Henderson RC．The long-term results of nonoperatively treated major pelvic disruptions［J］．J Orthop Trauma，1989，3（1）：41-47．

［2］劉洪波．外固定支架治療不穩定骨盆骨折臨床療效分析［J］．中國當代醫藥，2012，19（18）：179-180．［3］楊 彬，李 強，謝 鳴．鋼板內固定聯合外固定治療不穩定型骨盆骨折的療效分析［J］．現代預防醫學，2011，38（7）：1364-1365．

［4］張旭強．不穩定骨盆骨折手術治療及治療體會［J］．醫學信息，2011，24（8）：5338-5339．

［5］李山珠，袁 鋒，張世民，等．不穩定型骨盆骨折的救治及手術治療［J］．中國矯形外科雜志，2012，20（6）：485-489．

［6］嚴 謙，胡旺陽，萬 泉．經皮空心螺釘治療累及骨盆環骨折21例臨床分析［J］．現代醫學，2011，39（2）：156-159．

［7］Bellabarba C，Ricci WM，Bolhofner BR．Distraction external fixation in lateral compression pelvic fractures［J］．J Orthop Trauma，2006，20（1）：7-14．

The treatment experience of C Tile pelvic fractureswith externalfixation combined with percutaneous sacral screws

XU Bu-Jing，SHI Xuan，ZHANG Hou-Qing，ZHANG Pan，NI Jian-Kang
Department of Orthopedics，Suzhou BenQ Hospital，Suzhou 215000，China

AIM：To investigate the clinical effects and advanta-ges of using external fixation combined with percutaneous sacral screw to treat the Tile C type pelvic fracture．METHODS：A to-tal of 18 patients with Tile C type pelvic fracture were treated with external fixation at the first stage which combined with percutane-ous sacral screw at the second stage．We selected Matta standard evaluation score for follow up patients'recovery．RESULTS：Pa-tients were followed up for 6 months to 2 years（average 18 months）．According to Matta standard evaluation score，the pa-tients outcome were excellent with good rate being 94．4%．CON-CLUSION：External fixation combined with percutaneous sacral screw was a safe，effective，economical and complication absent surgery for Tile C pelvic fracture．

pelvic fracture；external fixation；percutaneous sa-cral screw

R683．3

A

2095-6894（2015）06-016-03

2015-04-23；接受日期：2015-05-11

徐步靖．本科，主治醫師．研究方向：創傷．Tel：0512-80838800 E-mail：xbjemail＠sohu．com