光動力療法治療銀屑病的現狀

王曉林

光動力療法治療銀屑病的現狀

王曉林

光動力療法近年來廣泛應用于各種良性增生性皮膚病的治療，其中包括局限性銀屑病，并取得了一定的療效。其作用機制主要包括誘導角質形成細胞和皮損內T細胞凋亡，影響參與銀屑病發生發展的炎癥性細胞因子的合成分泌，改變局部免疫狀態等。

光動力療法； 銀屑病

光動力療法（photodynamic therapy，PDT）近年來開始應用于非腫瘤性疾病的治療，其作用機制尚未完全明確，主要包括殺傷靶細胞，損傷微血管及影響免疫功能三個方面。1用于銀屑病治療已取得一定療效，但基礎研究較少，本文將PDT在銀屑病治療方面的臨床應用及作用機制作一綜述。

1　PDT治療銀屑病的臨床應用

PDT是通過局部或系統給予光敏劑，然后局部照射特定波長的冷光，光敏劑吸收光后與氧發生一系列反應產生激發態單線態氧（activated singlet oxygen），通過細胞毒作用或影響細胞生物行為而發揮治療作用。PDT治療銀屑病的應用尚未達成共識，使用的光敏劑主要為5α-氨基酮戊酸（5-aminolaevulinic acid，ALA），以及維替泊芬（verteporfin），亞甲藍（Methylene blue），甲基氨基酮戊酸（methyl-aminolaevulinic acic，MAL），2金絲桃素（hypericin）等。給藥方式分系統和局部給藥，光源涵蓋了400～750 nm范圍內的紅光，藍光，脈沖染料激光，2強脈沖光等。

PDT主要適用于局限性斑塊狀銀屑病的治療，3，4也有用于掌跖膿皰病有效的報道，5以脈沖染料激光為光源的PDT治療甲銀屑病與單獨應用脈沖染料激光治療均可使甲銀屑病嚴重度指數降低，但二者無顯著性差異，因此推斷PDT對甲銀屑病治療無效。2

大多數臨床報道均為小樣本的開放式研究，缺乏科學嚴謹的實驗設計，而且PDT治療銀屑病涉及臨床參數較多，方案各異，異質性明顯，療效評價差異較大。3，4，6-8無論療效如何均缺乏與傳統銀屑病治療方法的對比，因此丞待大樣本科學設計的臨床試驗進行評價。最常用的光敏劑為ALA，濃度從0.1%～20%不等，治療頻率從1周1次至3次，主要不良反應是局部刺激癥狀，甚至退出治療，能量密度越高疼痛越明顯，有報道口服光敏劑也可在銀屑病斑塊中優先濃集，且疼痛較輕，9，10可嘗試應用于皮損較廣泛的銀屑病患者。一項12例的研究表明，以0.1%，1%，5%3個濃度的ALA孵育，均以20 J/cm2的能量照射，每周2次直至痊愈或最多12次治療，銀屑病嚴重指數（PSI）下降分別為37.5%，45.6%，51.2%。6另一項29例臨床觀察中，先用角質剝脫劑預處理，均以1%ALA孵育，再給予5，10，20 J/cm2能量照射，每周2次直至清除或最多12次治療，銀屑病嚴重度指數分別下降49%、46%和59%，其中單純角質剝脫劑處理即可使指數下降25%。8可見增加光敏劑濃度和照光劑量均可提高臨床療效。

2　影響療效的因素

PDT對細胞的作用強弱主要取決于三個因素：光敏劑在細胞內堆積，激發光源的最佳波長以及靶細胞內基態氧的含量。11

2.1細胞內光敏劑量 提高光敏劑的濃度和孵育時間可增加細胞內光敏劑的含量，PDT的殺傷效應也相應增強，6但細胞對光敏劑的吸收有飽和度限制。角質層是光敏劑透過的最大屏障，光敏劑的熒光強度與角質層厚度呈反比，而與表皮增殖，角化，炎癥程度無關，12而熒光強度則代表光敏劑在組織內的濃度，由此可解釋皮損臨床反應的不同。治療前使用角質剝脫劑如水楊酸，或者使用水膠體敷料均可顯著增加光敏劑的累積量，提高臨床療效。7，8

2.2 光源選擇 以光敏劑吸收光譜中的峰值波長為最佳，并可有效穿透至靶組織。400～750 nm范圍內的光源均可，但波長635 nm以上的光穿透力更好。在功率密度相同的情況下，一定范圍內能量密度增加，光敏化產生的單線態氧等光毒性產物也隨之增加，殺傷效應也越強，13臨床療效也更好。8

2.3細胞內基態氧含量 人為造成HaCaT細胞的缺氧狀態或淬滅單線態氧后，細胞內產生的反應性氧產物水平明顯降低，ALA-PDT的殺傷效應顯著下降，這充分說明細胞內基態氧的含量對PDT殺傷作用強度的重要性，能否通過改變組織氧含量來調控PDT的生物學效應還有待進一步研究。14

3　PDT治療銀屑病的作用機制

3.1PDT對角質形成細胞的作用

3.1.1促進角質形成細胞凋亡 一般認為PDT對細胞的殺傷作用有凋亡，壞死和自噬3種方式，其中以凋亡最重要，15光敏劑的濃度，理化性質，亞細胞水平定位，氧的濃度，光源的適宜波長和能量密度，細胞特性都可能影響細胞死亡的方式和程度。16高水平的氧化應激產物引起細胞壞死，低水平則引起凋亡，亞致死量的光動力劑量會導致細胞表面受體表達，細胞因子釋放發生改變，從而影響細胞行為，PDT的免疫調節作用就是通過凋亡和亞致死劑量實現的。17光敏劑在亞細胞水平的定位及相互作用是決定光動力效應的根本性因素。細胞內定位與光敏劑的理化性質，濃度，孵育時間，給藥途徑以及靶細胞類型有關。11血卟啉單甲醚在HaCaT細胞內主要定位于線粒體和過氧化物酶體，在血管內皮細胞系ECV304主要定位于線粒體，可見線粒體是光動力治療的主要靶點。18光動力可使線粒體膜電位立即消失，同時細胞色素C從線粒體釋放到胞漿，引發caspase 8，3，6和caspase 9，3，6級聯反應啟動HaCaT細胞發生凋亡。19ALA-PDT后6 h免疫組化顯示caspase-3陽性的角質形成細胞數明顯升高，TUNEL陽性率高峰發生在PDT后24 h。72 h后增生細胞核抗原陽性細胞顯著增加，提示有DNA修復和細胞增生的反應，因此推測PDT治療間隔不應超過2天。20

3.1.2抑制角質形成細胞增殖 正常表皮細胞并不表達角蛋白，16僅在愈合的傷口，銀屑病皮損等過度增生的細胞中表達，而角蛋白10則是正常分化的標志，銀屑病皮損處表達減少。ALA-PDT治療斑塊狀銀屑病后角蛋白16的高表達明顯下降，3而角蛋白10表達明顯增加，增殖標記Ki67也明顯下降，4說明PDT對角質形成細胞的異常增生有糾正作用。

以1 mM ALA孵育HaCaT細胞24 h后紅光照射，可使細胞內的c-JunN末端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）活性升高6倍，而磷酸化p38-絲裂原活化蛋白激酶（motigen-activated protein kinase，MAPK）水平也有同樣水平的升高，而細胞外刺激調節激酶（extracellular stimulus-regulated kinase，ERK）MAPKs既沒有活化，也沒有磷酸化水平升高。ALAPDT對MAPKs的作用與紫外線照射或過氧化氫暴露對于活化JNK和p38的作用相當，21而JNK和p38與細胞凋亡趨勢增強有關，因此PDT可促進角質形成細胞凋亡，抑制其增殖。

3.1.3拮抗角質形成細胞介導的免疫炎癥 角質形成細胞因子的合成釋放，可導致炎癥反應和細胞增殖。亞致死量PDT使HaCaT細胞分泌IL-10，TGF-β1升高，這對減輕炎癥，抑制T細胞活化，抑制角質形成細胞增殖有重要意義。22無論在體還是體外實驗，ALA-PDT處理均可使人表皮細胞和HaCaT細胞合成TNF-α明顯增加，23而TNF-α是銀屑病炎癥持續存在的重要因素，銀屑病發病中細胞因子網絡的作用錯綜復雜，PDT對該網絡的影響還有待進一步闡明。

3.2PDT對免疫的影響

3.2.1對T細胞的作用 T細胞的異?；罨阢y屑病發病中起主要作用，局部ALA-PDT治療可以使斑塊狀銀屑病皮損內真皮浸潤的CD4+，CD8+，CD45RO+T細胞顯著減少，3，4從而減輕炎癥，口服ALA-PDT后，銀屑病皮損內TUNEL+，CD3+陽性率增高，提示PDT可誘導皮損內T細胞發生凋亡，這使銀屑病獲得較長的緩解期，9而且誘導凋亡發生在高劑量的光動力治療后。但光敏劑在單核細胞和中性粒細胞中的濃度高于循環的CD4+，CD8+T細胞，10提示PDT對局部T細胞的作用強于循環T細胞。

3.2.2對樹突細胞的作用 銀屑病皮損中的樹突狀細胞（dendritic cell，DC）抗原提呈功能明顯增強，并促進T細胞活化增殖，分泌TNF-α，IFN-γ，IL-17，IL -22等細胞因子，最終刺激角質形成細胞過度增殖異常分化，異常的角質形成細胞又可促進DC細胞的成熟分化，由此可見DC是這個惡性循環的起始和關鍵因素。

PDT治療后表皮朗格漢斯細胞大量遷移至引流淋巴結，可抑制局部皮膚接觸性超敏反應，說明PDT可通過DC抑制局部免疫反應。加大照光劑量可致系統性免疫抑制，24且二者均具有抗原特異性。Evangelou等23在健康志愿者身上也證實了ALA-PDT對表皮朗格漢斯細胞遷移的作用，因此PDT治療可以抑制皮膚樹突狀細胞的抗原提呈功能，從而抑制T細胞的活化，阻斷銀屑病發病的起始環節。在體外PDT可增加單核巨噬細胞反應性氧中間產物，TNF-α的釋放，同時降低核因子kB（nuclear factor kB，NF-kB）p50和p65的水平，而NF-kB與細胞增殖關系密切，因此PDT對細胞增殖有抑制作用。25

3.3 PDT對血管的影響 在腫瘤治療中光敏劑可以被血管內皮細胞吸收并導致微血管閉合，從而減少腫瘤血供達到抗腫瘤目的。1PDT是否能通過封閉乳頭層增生血管從而抑制角質形成細胞增殖呢，有研究顯示，多數銀屑病患者（6/8）在治療期間和/或治療后，真皮乳頭層的血管數量不但沒減少反而增加，3這可能對改善局部皮損的微循環和癥狀有重要意義。PDT治療銀屑病是否有血管機制參與有待進一步研究。

4　結語

光動力療法治療銀屑病尚在探索之中，雖然PDT與局部PUVA，定向UVB相比療效仍不理想，皮損嚴重指數下降75%的總有效率分別為22%，77%和61%，而且PDT局部副作用發生率較高，13但是該療法無全身性毒副作用，無傳統光療的潛在致癌風險，一些令人鼓舞的臨床療效使PDT成為很有希望的銀屑病治療方法。隨著作用機制的逐步闡明，效果好不良反應小光敏劑的開發，臨床治療策略的不斷優化，PDT可能成為銀屑病治療的新選擇。

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（收稿：2015-04-05 修回：2015-05-28）

·病例報告·

Photodynam ic therapy in the treatment of psoriasis

WANG Xiao-lin.Jinan Dermatosis Prevention and Control Hospital，Jinan，250001

Photodynamic therapy has been used in treatingmany kinds of skin disorders with non-malignant proliferation including localized psoriasis.The mechanisms involved include inducing the apoptosis of keratinocytes and lesional T lymphocytes，changing the synthesis and secretion of pro-inflammatory cytokines and altering the local immunity.

photodynamic therapy；psoriasis

濟南市皮膚病防治院，濟南，250001