我國急性冠狀動脈綜合征診療的現狀和挑戰

童珊珊，陳 宇，李田昌，曹 豐

我國急性冠狀動脈綜合征診療的現狀和挑戰

童珊珊，陳 宇，李田昌，曹 豐

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全性血栓形成為病理基礎的臨床綜合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛。近年來隨著診治水平的提高，ACS患者的病死率明顯降低，但我國依然存在診斷水平低、指南實施不理想、患者依從性不高等問題。作者就目前國內ACS診治的現狀和挑戰進行綜述。

急性冠狀動脈綜合征；診療現狀

隨著經濟的發展和人口老齡化的加重，心血管疾病的發病率和病死率逐漸上升，已成為影響人類健康的主要因素。一項國際研究表明，2002—2030年缺血性心臟病居全球疾病致死率之首，而急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是缺血性心臟病的主要死因[1]。在中國，2004—2010年全國疾病監測系統死因監測數據顯示，心血管病總病死率從2004年的240.03/10萬升至2010年的268.92/10萬，其中缺血性心臟病是病死率上升的主要原因。

1 ACS的診療現狀

1.1 ACS的診斷 ACS的診斷需根據患者臨床表現、心電圖特征、心肌酶學特征及冠心病危險因素等綜合考慮。中華醫學會心血管病學分會與澳大利亞悉尼大學喬治中心合作進行的中國急性冠狀動脈綜合征臨床路徑(clinical pmhways for acute comnary syndromes in China，CPACS)研究，組織了全國18個省(市)、51家醫院(80%為三甲醫院、20%為二甲醫院)，前瞻性地調查了2 973例ACS患者的診斷、危險分層及處理現狀。結果顯示，在2 973例ACS患者中，初始診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)的患者1 278例(43%)、急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)的患者327例(1l%)、不穩定型心絞痛(unstable angina，UA)的患者1 368例(46%)。全球ACS事件注冊(global registry of acute coronary events，GRACE)研究結果顯示，STEMI占30%、NSTEMI占25%、UA占38%，其他心臟或非心臟性疾病診斷占7%。可能由于醫生對心電圖和(或)生物標志物的檢測和解釋的不確定性，與國外報道相比，我國NSTEMI診斷的比例偏低。CPACS研究中，最后診斷與心電圖和(或)生物標志物不一致的在STEMI患者占19%、NSTEMI患者占16%，對初始診斷UA的患者未檢測生物標志物。所以，我國ACS的診斷仍需規范[1]。

1.2 ACS的治療 目前，ACS的治療主要包括血運重建治療和非血運重建治療。血運重建治療包括溶栓、經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、冠狀動脈旁路移植術，治療主要用于STEMI且無再灌注治療禁忌證的患者以及高危的NSTEMI患者。非血運重建治療包括應用硝酸甘油、β受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物，主要應用于低危、冠狀動脈造影狹窄較輕、有再灌注禁忌或拒絕再灌注治療的患者。

1.2.1 我國ACS患者接受血運重建治療情況 再灌注是STEMI患者最重要的治療手段，發病3 h以內的急性STEMI患者溶栓治療的即刻療效等同于直接PCI，除此之外均應考慮行直接PCI或轉運PCI。與溶栓相比，PCI再通率高，出血等并發癥發生率低，因此對于有能力開展PCI的醫院，指南推薦首選PCI[2]。然而我國ACS患者接受血運重建比例較低，確診ACS的患者中接受PCI的只有38%，CPACS研究顯示，12 h內在三甲醫院和二甲醫院就診的STEMI患者中分別只有16.3%和6.6%進行了直接PCI；三甲醫院中，住院期間接受PCI的ACS患者中，高危者35.5%、中危者49.0%、低危者47.5%[3]。雖然高危患者更可能從PCI中獲益，但高危患者的臨床特征復雜且大多存在介入治療禁忌證，同時受到醫院資源限制等，我國高危患者接受血運重建的比例偏低[4]。ACS患者急性期接受直接PCI的比例雖較之前有所提高，但與國外相比依然偏低。龐鑫等[5]研究表明，在三甲醫院和二甲醫院中，分別只有51%、10%的STEMI患者和16%、8%的NSTEMI患者接受急性期再灌注治療。

1.2.2 非血運重建ACS患者接受藥物治療情況

ACS是冠狀動脈內斑塊破裂導致的血栓性阻塞，因此抗血小板和抗凝治療顯得非常重要。目前，常用的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷，前者通過抑制環氧化酶而達到抗血小板凝集的作用，后者通過干擾二磷酸腺苷受體抑制血小板的活化[6]。指南推薦所有STEMI患者在無禁忌證的情況下均應口服負荷劑量阿司匹林300 mg，以后70～100 mg長期維持；進行直接PCI的STEMI患者，應給予氯吡格雷600 mg負荷劑量，75 mg維持治療12個月；未接受再灌注治療的STEMI患者，給予氯吡格雷每日75 mg維持治療12個月以上[2]。ACS患者需終身服用阿司匹林，并根據情況選擇性應用血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類、硝酸酯類、他汀類及β受體阻滯劑，緩解臨床癥狀、減少再發心肌梗死及改善預后。PCI患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較高，而非血運重建治療的患者接受指南推薦的藥物治療比例較低。減少動脈粥樣硬化血栓形成保持健康研究中，只有25%的非血運重建的患者接受指南推薦的藥物治療[7]。此外，高危患者的用藥情況也不容樂觀，CPACS研究中只有35%的高危患者出院后使用指南推薦的藥物治療[4]。

2 ACS治療面臨的挑戰

2.1 非血運重建患者的風險 依諾肝素、血運重建和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑治療新策略研究[8]評估了8 225例中至少存在 1處血管狹窄＞50%的高危NSTE-ACS患者，通過Cox模型，對比血運重建治療患者和非血運重建治療患者1年內的死亡風險，發現非血運重建治療患者的死亡風險是血運重建治療患者的1.7倍。2015年歐洲心臟病學會指南指出，對于存在極高危因素、血流動力學不穩定、心源性休克、致命性心律失常、頑固型心絞痛、心臟驟停的NSTEMI患者，應立即(＜2 h)施行有創性處理措施，進行血運重建治療；對于存在高危因素、心肌梗死伴隨肌鈣蛋白升高或者降低、ST段或T波改變的患者，應早期(＜24 h)采取有創性處理；對于糖尿病、腎功能不全、左室射血分數＜40%、早期心肌梗死后心絞痛的患者，應在72 h內采取有創性處理[9]。

2.2 合并高危因素的ACS患者的治療 年齡、糖尿病、心力衰竭、多血管病變高危因素影響患者的遠期預后[10]，臨床中合并這些高危因素的ACS患者比例較高，由于指南依據的大規模臨床研究排除了合并多種疾病的患者，其中很多是高危患者，所以有關ACS診治的指南不斷推陳出新，但合并高危因素的患者接受非血運重建治療的比例較低、早期抗血小板治療不充分，患者遠期預后較差、病死率較高。

3 遵循指南，規范ACS治療

3.1 對ACS患者進行風險分層，選擇治療策略

3.1.1 缺血風險評估 2015年歐洲心臟病學會非ST段抬高型ACS指南指出，對于NSTE-ACS的患者，通過評分定量評估缺血性風險，要優于單獨的臨床評估。GRACE評分、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)危險評分是評估缺血性風險的常用手段。心肌梗死溶栓治療臨床試驗危險評分是根據年齡≥65歲、至少具有3項冠心病危險因素、既往冠狀動脈狹窄＞50%、就診時心電圖有ST段改變、既往24 h內至少2次心肌缺血癥狀發作、血清心肌標志物升高、7 d內服用過阿司匹林7項危險因子分值相加計算的總分，評分越高，達到復合終點(全因死亡、心肌梗死、嚴重心肌缺血需急診血運重建治療)的風險越高，患者預后越差[11]。GRACE評分是根據患者年齡、心率、收縮壓、肌酐水平、心功能Killip分級、心肌標志物、ST段變化、入院時是否心臟驟停8項獨立危險因子的分值相加計算的總分，對院內死亡風險及出院后6個月及1年的死亡和再發心肌梗死具有良好的預測性能。評分：≤108分，院內死亡＜1%；109～140分，院內死亡為1%～3%；＞140分，院內死亡＞3%。

3.1.2 出血風險評估 近10年內，由于抗血小板和抗凝藥物的出現，ACS患者缺血事件的發生率大大降低，但是PCI患者出血的風險卻在逐漸增加。對于NSTEMI患者，無論接受血運重建或藥物治療，與單用阿司匹林相比，使用雙聯抗血小板治療能使心肌梗死、卒中及心源性死亡的風險由11.4%降至9.3%，但大出血風險由2.7%增至3.7%；對于接受溶栓治療的STEMI患者，阿司匹林聯合氯吡格雷，使30 d主要心血管事件由10.9%降至9.1%，但大出血風險由1.7%增至1.9%[12]。嚴重出血可引起低血壓、循環衰竭，進一步加重心肌缺血，增加ACS患者的病死率，因此完善患者出血風險的評估對指導患者的治療和預后具有非常重要的意義[13]。對不穩定型心絞痛患者進行快速危險分層能否減少早期實施美國心臟病學會/美國心臟協會指南的不良結果評分，以綜合患者的基線水平、入院時的臨床參數和實驗室檢查評估患者住院期間發生嚴重出血事件的可能性。根據評分將患者分為極高危、高危、中危、低危、極低危5個等級，評分越高，患者的出血風險越高。

3.2 抗血小板治療 抗血小板治療是ACS患者藥物治療的基石。目前多項指南均建議，所有ACS患者，均應接受雙聯抗血小板治療12個月以上[9，14-15]，過早停用抗血小板治療會增加心肌梗死、支架內血栓及死亡的風險。2015年歐洲心臟病學會的NSTEACS指南推薦[9]，除非有極高出血風險的患者，P2Y12受體抑制劑應與阿司匹林聯合應用12個月(Ⅰ/A)，可選用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷(Ⅰ/B)。對于支架植入術后有高出血風險的患者，P2Y12受體抑制劑應短期治療3～6個月(Ⅱb/A)。2013年美國心臟病學會/美國心臟協會的STEMI指南推薦[16]，直接PCI前應服用阿司匹林163～325 mg(Ⅰ/B)，PCI后繼續服用阿司匹林，時間不限(Ⅰ/A)。直接PCI過程中或術后，盡早給予P2Y12受體抑制劑，可選藥物包括氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷(Ⅰ/B)。直接PCI過程中支架植入的患者，應接受1年的P2Y12受體抑制劑，包括氯吡格雷75 mg/d、普拉格雷10 mg/d、替卡格雷90 mg×2/d(Ⅰ/B)。

面臨日益增長的心血管疾病負擔，我國ACS患者的治療決策受到患者經濟狀況、就診醫院條件及接診醫生的醫療水平等多種因素的影響，目前ACS患者血運重建比例偏低，指南推薦藥物的使用率不高，對合并高危因素的ACS患者重視不夠，ACS的規范化診治還有很長的路要走。未來應該重視對ACS患者的危險分層，遵循指南給予患者最佳的藥物治療，同時在臨床實踐中平衡缺血與出血風險，最大限度減少心血管事件的發生。

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Current situation and challenge of diagnosis and therapy of acute coronary syndrome in China

TONG Shanshan1，2，CHEN Yu2，LI Tianchang2，CAO Feng3
(1.Medical University of Anhui，Hefei Anhui 230032，China；2.Heart Center，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；3.Department of Cardiology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

Acute coronary syndrome(ACS)is a clinical syndrome due to thrombosis after the rupture or invasion of coronary atherosclerotic plaque.It includes ST elevation myocardial infarction(STEMI)，non-ST elevation myocardial infarction(NSTEMI)and unstable angina(UA). Nowadays，the mortality of ACS decreased significantly with the improvement of its diagnosis and therapy.However，it still exists some questions such as：low level of diagnosis，undesirable situation of following guidelines and poor patient’s compliance.This article is a review about the current situation and challenge of diagnosis and therapy of ACS in China.

Acute coronary syndrome(ACS)；Current situation of diagnosis and therapy

R541.4

A

2095-3097(2015)06-0338-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.06.006

2015-11-08 本文編輯：徐海琴)

230032安徽合肥，安徽醫科大學(童珊珊)；100048北京，海軍總醫院心臟中心(童珊珊，陳 宇，李田昌)；100853北京，解放軍總醫院心內科(曹 豐)

曹 豐，E-mail：18992898022＠163.com