糖尿病患者藥物治療的個體化考慮

姚合斌

糖尿病患者藥物治療的個體化考慮

姚合斌

糖尿病是以血糖升高為主要表現的常見非傳染性流行病，每個患者都有其自身的特點，因此指南基礎上的個體化治療是糖尿病長期控制達標的基石。作者介紹糖尿病患者的空腹、餐后高血糖或組合特點和血糖控制目標，以表格的形式概括降糖藥物的基本特性和不同藥物對空腹或餐后血糖的作用優劣。根據血糖升高特點和藥物作用特性，更加合理地選用藥物，盡可能在有效降糖的同時，使其不良反應最小化，實現個體化治療。

糖尿病；糖化血紅蛋白A1c；不良反應；個體化

糖尿病是由胰島素缺乏或生物效應降低所致的、以血糖慢性升高并伴有脂肪和蛋白質代謝紊亂的非傳染性內分泌代謝疾病。近年來，隨著生活水平的提高和高熱量飲食的攝入，以及靜坐、少動工作方式的流行，糖尿病的患病率急劇上升。2010年的全國調查，18歲以上人群糖尿病患病率達到11.6%，血糖異常者近50%；其中，90%～95%屬于2型糖尿病，其余為1型[1]。由于糖尿病患者血糖水平、年齡分布、合并癥和重要臟器功能方面存在巨大差異，因此選擇降糖藥物要考慮到每例患者的不同情況，選擇合適的治療方案，實現以患者為中心的個體化治療。作者就血糖異常的類型特點和降糖藥物特性作簡要綜述。

1 糖尿病患者血糖異常的特點

根據中華醫學會糖尿病學分會的有關血糖水平分類[2]，空腹血糖正常范圍3.9～6.0 mmol/L，6.1～ 6.9 mmol/L為空腹血糖調節受損，≥7.0 mmol/L為糖尿病；75 g葡萄糖負荷后2 h，血糖正常范圍＜7.8 mmol/L，≥11.1 mmol/L為糖尿病。依據空腹及餐后血糖的升高程度組合，可以產生9種不同血糖類型(表1)，可以將糖尿病劃分為單純空腹高血糖型、單純餐后高血糖型和空腹及餐后血糖均升高3個類型，需要選擇不同的藥物進行針對性治療。

表1 空腹和餐后血糖不同程度升高的組合特征(mmol/L)

2 降糖藥物的分類與特征

糖尿病是慢性異質性疾病，高血糖僅僅是其外在的表觀特征，需要根據患者的不同內在特性選藥，故要了解各種降糖藥物的特征。雙胍類、格列酮類、胰高血糖素樣肽-1(glucagon-likepeptide1，GLP-1)類似物與二肽基肽酶4(dipeptidyl-peptidase-4，DPP-4)抑制劑、胰島素分泌劑、胰島素及其類似物、α-糖苷酶抑制劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑7類，根據其作用是否依賴胰島素，將降糖藥物劃分為2類(表1)，不依賴胰島素的降糖藥單獨應用一般不會引起低血糖，而依賴胰島素的雙胍類、格列酮類增敏劑和GLP-1類似物與DPP-4抑制劑一般也不會發生低血糖；促泌劑和胰島素及其類似物有明顯的體質量增加和低血糖作用，使用時要特別注意[3-6]。降糖藥物的作用機制分類及效能特征見表2，常用胰島素促泌劑的藥物及藥物效應動力學特點[7]見表3，胰島素及類似物制劑的特點及藥物代謝動力學特征見表4。

表2 降糖藥物的作用機制分類及效能特征

表3 常用胰島素促泌劑的藥物及藥物效應動力學特點

表4 胰島素及類似物制劑的特點及藥物代謝動力學特征

3 血糖控制目標的確定

糖尿病是慢性異質性、進展性疾病，其治療是長期、艱苦的綜合性過程，首先應當以提高患者的生活質量為目標，而降低血糖的治療策略也應當以此為目標。鑒于目前治療糖尿病的藥物均是以降低血糖即治標為主，而且有些藥物尚存在著低血糖和體質量增加的風險，行動控制糖尿病患者心血管危險研究[8]、退伍軍人糖尿病試驗及糖尿病、血管疾病培哚普利吲達帕胺和格列齊特緩釋片對照評價研究等大型臨床研究結果并不支持在特定的人群血糖越正常越好，甚至可能導致相反的結果，因此多國專業學術組織建議根據患者的具體情況及需要考慮的問題，設定適合患者本人的血糖控制目標，采取針對性的治療以期實現個體化[2，9]。中國建議的成人2型糖尿病HbA1c目標值[10]見表5。

表5 中國建議的成人2型糖尿病HbA1c目標值

4 選擇降糖藥物時需要考慮的因素

由于糖尿病是慢性終身性疾病，多數患者需要長期服藥，因此需要多方面考慮。在進行藥物治療前首先要改變不良的生活習慣和方式，而后才能考慮藥物治療。選擇降糖藥物通常要考慮：①禁忌證，應當首先考慮，特別是有嚴重肝、腎、心、肺功能異常者。②藥物降糖作用的高峰，糖尿病血糖升高可以簡單分為空腹升高為主、餐后升高為主和空腹及餐后均升高3種類型，參考藥物的作用特點，可考慮α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、餐時血糖調節劑、短效磺脲類藥物格列喹酮及普通胰島素和速效胰島素類似物。空腹血糖升高為主者，首先選用二甲雙胍長效磺脲類藥物，或中效或長效的精蛋白鋅胰島素、長效胰島素類似物如甘精胰島素或地特胰島素；對于空腹血糖顯著升高而餐后血糖又明顯高于空腹血糖的患者，通常需要選擇預混胰島素或預混胰島素類似物，或長效胰島素與各種降低餐后血糖藥物進行組合。③低血糖風險，磺脲類促泌劑、胰島素及其類似物能夠促進葡萄糖的利用而導致低血糖，在老年人、虛弱綜合征、有跌倒可能者及易發低血糖者，注意其風險，提早預防[11]。④對體質量的影響，磺脲類促泌劑、胰島素及其類似物可以促進機體合成代謝，使體質量增加，格列酮類胰島素增敏劑可以引起鈉水潴溜、增加體質量；GLP-1類似物和DPP-4抑制劑、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑和鈉-糖共載體抑制劑等不增加體質量。⑤其他，藥物的長期安全性、使用的方便性和經濟性也是需要考慮的重要方面，患者對每天服用1次藥物的依從性顯著好于每天3次服藥。

糖尿病是原因不明的異質性疾病，治療時應當根據患者的具體情況，包括血糖升高的幅度和類型、年齡、胖瘦、合并癥、臟器功能狀態、低血糖風險及預期獲益因素，綜合判斷，制定適合個體的治療方案，使患者能夠從治療中獲得最大的益處，同時將風險降到最低，以實現以患者為中心的合理治療。

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Drug treatment for diabetic patients needs considering individual characteristics

YAO Hebin
(Department of Endocrinology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Diabetes mellitus is a common non-infectious disease with hyperglycemic characteristics，but every patient has his feature.Individualized therapy based on guideline is a successful cornerstone for achiving treatment target in diabetes mellitus.In the review，the fasting，postprandial or combined hyperglycemia features are introduced firstly，then the important features of different drugs are mentioned by means of figure or table.Finally，based on the predicted HbA1c target and patient’s concrete manifestations，the drugs which matches the patient best are chosen for better effects and lesser adverse reaction.

Diabetes mellitus；Glycosylated hemoglobin A1c(HbA1c)；Adverse reaction；Personalised

R587.1

A

2095-3097(2015)06-0351-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.06.009

2015-01-07 本文編輯：徐海琴)

解放軍總后勤保健專項課題(CWS14BJ38)

100048北京，海軍總醫院內分泌科(姚合斌)