吞咽困難的發病原因及治療研究進展

汪文婧，孫慧男，陳旭昕，韓志海

吞咽困難的發病原因及治療研究進展

汪文婧，孫慧男，陳旭昕，韓志海

吞咽是一個復雜的神經肌肉活動，包括口腔、咽、食管階段，涉及許多肌肉的協調功能。吞咽困難是指食物通過咽部、食管時感到費力，有梗阻感覺，吞咽過程比較長。吞咽困難較易發生在兒童及老年人2個人群中，因為他們吞咽功能的不完善或退化，但主要是見于疾病因素，也可因誤食異物所致，其中疾病因素較常見于神經系統及消化系統。吞咽困難可引起吸入性肺炎甚至窒息而危及生命，因此準確的診斷及治療吞咽困難是必要的，同時為減少病死率及肺炎的發生率，恰當而準確地評估吞咽功能也是必要的。

吞咽困難；病因；治療；兒童；老年人

吞咽是一種復雜的神經肌肉反射性協同運動，解剖結構包括口腔、咽、喉和食管。而吞咽困難是指食物通過咽部或食管時感到費力，有梗阻、障礙、咽不下的感覺，吞咽過程比較長。吞咽困難將會嚴重導致人們生活質量的下降，因為吞咽困難可致其飲食嗆咳而拒絕飲食，從而引起低蛋白血癥及營養不良，也可因食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎甚至窒息而危及生命[1-3]。當今社會老齡化已成為21世紀不可逆轉的世界性趨勢，相關報告顯示我國的老齡化速度快于世界平均值，所以警惕及預防吞咽困難具有一定的社會學意義。之前的研究主要集中在某種疾病導致吞咽困難及其相關治療、護理，而就吞咽困難的發病原因及其發病的高危人群研究少見，對吞咽困難進行理論總結可以較明確認識吞咽困難發生的危險性及其原因，從而保證相對的舒適和安全吞咽，降低相關情況下的吞咽困難風險，且可以提高營養的攝取。作者查閱相關文獻，分析吞咽困難的解決方案，總結吞咽困難的救助辦法，并進行分類，就發生吞咽困難的高危人群及原因、解決吞咽困難的具體方法進行系統的分析和綜述，為臨床解決吞咽困難提供依據。

1 吞咽的概念及其解剖結構

1.1 吞咽的概念 吞咽是一種復雜的神經肌肉反射性協同運動，解剖結構包括口腔、咽、喉和食管，是軀體最復雜的反射之一，據統計估算，人每天平均進行的有效吞咽為600余次。這一復雜動作的完成分為3期，分別是口腔期、咽期和食管期，只有每個階段的解剖結構都協同運動才能完成一個有效的吞咽，每個階段的功能即使細微的紊亂也均可導致吞咽功能的紊亂或障礙。

1.2 正常解剖結構

1.2.1 口腔期 口腔期是將食團轉運至咽部的過程，而其中舌的運動在這一過程中具有十分重要的作用。口腔期伊始之初，舌尖即開始向上方運動，舌體依次從前向后推運，順利把食團推向口腔后部。幾乎同時，軟腭開始抬高，舌后部下降，舌根稍稍前移，使食團進入咽部。即在口腔期需要完成食物的磨碎過程，并通過唾液分泌的幫助，使唇、舌、頰將食物形成食團。食團從口腔傳遞到咽部的時間為1～1.25 s[4]。

1.2.2 咽期 咽期是發生非隨意的一系列反射性生理活動的過程。解剖上，咽在口的后部，下接食管，并可依次分為3部分。①鼻咽：位于軟腭以上，與鼻腔相通；②口咽：位于口腔后方，是軟腭后部至會厭上緣之間的部分，口咽是食物的通道，同時也是呼吸通道；③喉咽：位于口咽下方，從會厭上緣向下延伸至喉的環狀軟骨，然后與食管相接。咽的肌肉排列走向是“內環外縱”。環狀肌肉被稱為咽縮肌，根據解剖位置可分為：①咽上縮肌，附著于顱骨及下頜骨的突起處，環繞在咽的最上部；②咽中縮肌，起始于舌骨突起處，以扇形環繞咽的中間部分；③咽下縮肌，起始于喉部軟骨，環繞咽部空腔的最下面，其最下面是環咽肌，環咽肌大部分時間都保持收縮狀態，這樣可避免呼吸時空氣進入食管。咽期這一階段的生理活動主要包括：①軟腭的關閉，可防止鼻咽反流；②聲門的關閉，可防止食物的誤咽而進入氣管；③咽峽的關閉，可防止食團反流回口內；④咽壁的收縮蠕動，清除食團；⑤喉體的前上方移動，使喉位于舌根下，隨后環咽肌和食管上的括約肌開放，食物進入食管。必須明確的是，咽是吞咽食物與呼吸空氣的共同通道，吞咽食物時必須保持與呼吸的協調運作才能確保食物不誤入氣管，因此在吞咽的過程中必須精密協調好咽部氣管的完全關閉[4]。

1.2.3 食管期 食管期是食物通過食管進入胃的過程，此過程不受吞咽中樞的控制，主要依靠食管肌肉的收縮。食管的上1/3為平滑肌和橫紋肌，其收縮產生蠕動波；食管的下2/3為平滑肌，其收縮將食團運入胃內。食團離開環咽肌進入食管再進入胃所需的時間為8～20 s[4]。

2 吞咽困難的概念及其臨床表現

吞咽困難是指食物通過咽部或食管時感到費力，有梗阻、障礙、咽不下的感覺，吞咽過程比較長，是神經系統疾病及肌病的一個常見并發癥，且極易導致吸入性肺炎、營養不良、窒息等病癥，甚至還可能會剝奪人的基本進食需求，嚴重影響生活質量。吞咽困難的主要臨床表現：①飲食過程中或飲食后出現咳嗽(誤吸)；②飲食過程中可聽見水泡音；③飲食過程中頸胸部明顯充血；④飲食速度慢；⑤一口食物會分幾次吞咽；⑥吞咽的過程可明顯感覺費力；⑦食物會向鼻腔反流；⑧飲食過程中會出現呼吸困難或氣短；⑨飲食后30～60 min體溫可升高；⑩隨著飲食過程的減慢和食量的減少，致體質量下降；○11反復發生肺炎[5]。了解這些臨床表現，可以盡早發現吞咽困難的癥狀，及時分析發生該癥狀的原因，有助于早期預防與治療。

3 吞咽困難的發病原因

發病原因主要為人群因素、疾病因素、異物因素、心理因素，其中最主要的為疾病因素。

3.1 人群因素 在人群因素中，較為關注的為嬰幼兒和老年人2個人群。

3.1.1 嬰幼兒 嬰幼兒的生理、解剖結構在很大程度上都不同于成人，在吞咽困難的問題上也是如此。在解剖上其最大的特點就是不斷的生長和發育，所以吞咽器官相關結構的相對位置和功能是在不斷的變化。且嬰兒的喂食失常、不良進食習慣都與吞咽困難或吞咽失常在多數情況下有相同或相似的表現。嬰兒的喂食由吮吸、吞咽和呼吸3種動作組成。另外，喂食還包括父母與嬰兒之間在此問題上的交流和培養。這些因素均與是否會發生吞咽困難有關。同時需要注意的是，新生兒和嬰兒咽的氣道缺乏堅韌性，咽壁由軟組織構成，極易受壓變狹窄。因此，在嬰幼兒哺乳、喂食時以及被懷抱、搬動時均需特別注意，勿使咽氣管受壓狹窄，導致吞咽障礙。嬰幼兒無法明確表達，所以對于嬰幼兒是否發生吞咽困難，需要向其父母或哺育者了解各種可能影響兒童喂養和進食的心理、習慣、環境等因素以及其喂養的知識、態度、技巧等[6-7]。

3.1.2 老年人 老年人群是發生吞咽困難的主要人群，隨著年齡的增大，脂肪組織增加，肌肉蛋白的質量較差，肌肉的力量、協調性和靈活性減弱，吞咽功能異常發生率逐漸增高。研究表明，高齡吞咽功能障礙的患者其舌肌萎陷、舌上抬時間明顯減少、舌腭連接不良、舌根與軟腭的距離更大，不能封閉[8]。由于老年人吞咽肌群力量及效率的減退，咽部肌肉收縮無力，所以食物的會厭谷殘留和喉滲透較為多見。另外，也有報道顯示，年齡的增長會導致舌頭和嘴唇的壓力、運動功能下降[9-10]。對老年人的吞咽調查發現[11]，牙齒缺失對吞咽功能的影響也頗為重要，牙齒對吞咽的影響主要體現在是否能充分咀嚼食物及咀嚼的速度上。同時由于味覺減退，老年人食欲降低，主動吞咽的欲望下降也能影響吞咽功能。

3.2 疾病因素 疾病因素為引起吞咽困難的主要因素，相關研究報道很多，其中最常見的為神經系統及消化系統的病變。

3.2.1 神經系統 出現吞咽困難的疾病主要為腦卒中、癡呆、帕金森病，且發生率均高于50%[12-17]。當這類疾病導致后組腦神經(舌咽神經、舌下神經、迷走神經等)的核性或核下性損害時，則產生延髓麻痹。延髓麻痹將引起吞咽障礙，早期表現為快速進食或飲水時易嗆咳，其后一般進食速度也易導致嗆咳，液體會從鼻孔反流出來；重癥患者晚期口常張開，唾液外溢不能吞咽、不能講話。

3.2.2 消化系統 出現吞咽困難的疾病較多見的為食管癌、喉癌，并且消化系統的炎癥也可致吞咽功能的下降[18-21]。對于食管癌患者來說，吞咽困難是較晚期的表現，因為食管壁富有彈性和擴張能力，只有當約2/3的食管周徑被癌細胞浸潤時，才出現咽下困難。

3.2.3 其他相關疾病 有研究報道，右鎖骨下動脈畸形也會導致吞咽困難，最常見的是主動脈弓的先天性畸形，發病率為0.4%～2%；在兒童中以呼吸道感染的復發和喘鳴最常見，而成年人中則表現為吞咽困難[22-23]。

同時，有些手術因素也可致吞咽困難。頸椎前路椎間盤切除減壓融合植入物內固定術后吞咽困難的發生率為17.1%[24]，機械通氣患者拔管后吞咽障礙的發病率為55.1%[25]。

3.3 異物因素 除了生理功能退化或發育不完善及疾病因素外，尚有其他因素可致吞咽困難。有報道顯示，食管異物可致食管狹窄，導致吞咽困難。食管異物在食管內長期存在，食管異物周圍的組織長期受到異物的刺激，食管組織受到嚴重的破壞，廣泛的肉芽組織生長導致食管狹窄，從而出現吞咽困難[26-27]。

3.4 心理因素 根據羅馬Ⅲ功能性食管病的診斷標準[28]，功能性吞咽困難的患者感覺吞咽障礙，卻無食管組織病理學異常，無胃酸反流引起癥狀的證據，發病率占普通人群的2.6%～7.0%，經常與食管其他癥狀(如胸痛、燒心和反流)伴隨出現[29]；相關文獻報道，患者常存在明顯的精神心理障礙，而腦-腸軸異常是其主要的病理生理機制[30]。杜全林等[31]在非梗阻性吞咽困難的最新研究中發現，功能性吞咽困難患者占非梗阻性吞咽困難患者的33.3%。

4 吞咽困難的治療

Ekberg等[32]曾在4個歐盟國家(德國、法國、西班牙和英國)給360例主訴吞咽困難的老年患者分發調查問卷，其中36%的認為吞咽困難無法治療，41%的在進餐時會感覺焦慮和恐慌；有84%的認為吃應該是一個愉快的經歷，其中36%的表示因為吞咽困難他們避免同他人一起進餐。所以，不難看出，吞咽困難對人們的生活質量的影響是巨大的，甚至會產生厭食的情緒，為提高患者的生活質量，對吞咽困難的改善是必要的。

4.1 胃管置入法 胃管置入法可以避免食物經過口、咽喉部，減少吞咽不適感。胃管有傳統式與改良式。文獻報道，改良式胃管能提高重度吞咽障礙患者的置管成功率，縮短置管的操作時間，降低患者置管后的胃管滑脫、胃管堵塞及胃-食管反流的發生率[33]。

4.2 食管支架置入術 對手術不能切除的食管癌患者放置食管支架，近期吞咽梗阻解除有效率100%[34]。食管支架置入術是解決食管癌患者吞咽困難問題的有效方法。

4.3 吞咽治療儀 這是一種神經肌肉電刺激的治療方法，使低頻電刺激通過輸出低頻電流，對吞咽功能相關的神經進行刺激，緩解麻痹的神經元，促進損傷的神經功能復蘇，從而加強吞咽肌群的運動，改善吞咽困難癥狀。文獻顯示，吞咽康復治療儀能明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，從而減少腦卒中后吸入性肺炎的發生率[35]。

4.4 球囊擴張治療法 將導尿管通過鼻腔進入食管，然后沖水使球囊擴張，根據患者環咽肌緊張程度，反復輕輕提拉球囊，并囑患者主動吞咽，從而充分擴張環咽肌，降低肌張力，減輕吞咽困難的癥狀。此法安全，且沒有發生誤吸的危險，是一種提高咽能動性的有效方法[36-38]。

4.5 針灸法 傳統針刺療法是針灸治療卒中后吞咽障礙的基本方法，目前針灸治療法結合電刺激、藥物、康復訓練等方式在治療吞咽困難上也取得了較好的效果[39]。

4.6 改良飲食模式 將固體食物加工成泥狀、碎狀，患者無需咀嚼即可吞咽；對于飲用水、果汁、牛奶等稀流質食物可按比例加入增稠劑，使食物黏稠度增加，患者在吞咽時液體不易從口中流出。相關報道證實，對腦卒中后吞咽困難患者應用改良飲食模式效果明顯，可有效提高治療效果、改善患者吞咽功能[40-41]。

4.7 早期吞咽功能的訓練 相關報道表明，早期吞咽功能訓練能夠有效改善吞咽功能障礙患者的臨床癥狀[42]。

4.8 心理干預治療 此種治療方式對功能性吞咽困難的患者有一定的療效，例如對患者的心理安慰，積極避免誘發因素，并對已發現的潛在性動力異常進行治療，必要時應用抗焦慮、抗抑郁藥物[30，43-44]。

4.9 藥物治療 針對相對疾病予以相應的藥物治療。

治療方法部分可聯合使用，如針灸法與吞咽治療儀聯合應用效果明顯高于單用[45]，針灸配合藥物療法也優于單純的藥物治療[46]。

發生吞咽困難的原因很多，包括人群的差異性、疾病所致及誤食異物等。目前的吞咽困難治療方面還是比較被動，基本為吞咽困難發生以后進行相應的治療。這些治療方式只能在吞咽功能損害的基礎上加以改善患者的癥狀，缺少能夠及時發現甚至預防吞咽困難發生的措施。吞咽困難可導致因食物誤吸入氣管發生吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命，因此恰當地評估嬰幼兒及老年人的吞咽功能是必要的，可以及時準確診斷并給予治療[47]。也有相關試驗研究表明，標準吞咽功能評估用于機械通氣患者拔管后的誤吸篩查具有較高的靈敏度和特異度，床邊吞咽功能評價工具及飲食策略較洼田飲水試驗能降低吸入性肺炎的發生率；標準吞咽功能評估在高齡患者的吞咽功能護理評估中具有良好的信度和效度，及較高的敏感度和特異度[48-50]。目前尚無被廣泛接受的、統一的吞咽障礙篩查工具，這是下一步的工作方向。對吞咽障礙篩查工具的應用及靈敏度進行相關的總結描述，可以為臨床工作者提供相應的參考意見。

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·資 訊·

揭示突變基因引發神經性疾病發生的分子機制

來自耶魯大學等的一項最新研究指出，控制脂質代謝的一種基因突變或可引發一種以髓鞘為標志的緩慢進行性的神經性遺傳疾病，相關研究或為揭示控制多發性硬化的新型療法提供思路。

研究者指出，名為FAM126A的單一基因突變會引發一系列的病理學病變，比如發育延緩、智力障礙、周圍神經病變及肌肉萎縮等，此外還會引發先天性的白內障，然而截至目前研究者并不清楚該基因的精確功能。

FAM126A基因編碼的蛋白hyccin可以幫助產生一種對髓鞘形成非常重要的脂質，在整個神經系統中髓鞘可以包圍并且保護神經元細胞中的軸突；這項研究中研究人員聯合美國、意大利多國的研究人員對髓鞘形成減少癥和先天性白內障患者機體的細胞進行分析發現，基因FAM126A的突變會導致對髓磷脂產生非常重要的酶類復合物失去穩定性。

在多發性硬化癥患者中，疾病的進展主要依賴于髓鞘的再度生成，而患者機體的免疫系統常常會對髓鞘進行攻擊，最終引發神經元死亡；研究者推測，在機體正常發育和多發性硬化癥患者恢復階段，hyccin對于髓鞘的產生發揮著至關重要的作用；后期研究中研究人員或將對大量樣本進行大范圍研究，為開發治療多發性硬化癥等神經性疾病的新型療法提供研究依據。

(Baskin JM，Wu X，Christiano R，et al.The leukodystrophy protein FAM126A(hyccin)regulates PtdIns(4)P synthesis at the plasma membrane[J].Nat Cell Biol，2015[Epub ahead of print].生物谷編譯整理)

Research progress about the etiology and treatment of dysphagia

WANG Wenjing，SUN Huinan，CHEN Xuxin，HAN Zhihai
(Department of Respiratory，Naval General Hospital，Beijing 100048，China)

Swallowing is a complex neuromuscular activity that consists of oral，pharyngeal，and esophageal phases，and involves the coordinated function of many muscles.Dysphagia means that the person feels obstruction and swallowing process is longer when food enter pharynx and esophagus. Dysphagia occurs more easily in children and the elderly because of the imperfection or degradation of swallowing，but the main factors of dysphagia are diseases，mainly of nervous system and digestive system.Also，foreign body may cause dysphagia.Dysphagia can cause aspiration pneumonia and even endanger life，so accurate diagnosis and treatment is necessary.At the same time，to reduce the mortality and the incidence of pneumonia，appropriate methods and an accurate assessment for swallowing are needed.

Dysphagia；Etiology；Treatment；Children；Elderly

R571

A

2095-3097(2015)06-0377-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.06.016

2015-07-08 本文編輯：徐海琴)

全軍醫學科研十二五計劃課題(CWS11J180)

100048北京，海軍總醫院呼吸內科(汪文婧，孫慧男，陳旭昕，韓志海)