隱匿性乳腺癌的診斷與治療

郭朝猛，聶夢良

(沛縣人民醫院腫瘤外科，江蘇 徐州 221600)

隱匿性乳腺癌的診斷與治療

郭朝猛，聶夢良

(沛縣人民醫院腫瘤外科，江蘇 徐州 221600)

[摘要]目的探討隱匿性乳腺癌的臨床特點及診治方案。方法對7例隱匿性乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析。結果7例患者中，5例找到乳腺癌原發灶，并行乳腺癌改良根治術，3例未出現局部復發或遠處轉移，2例出現遠處轉移；2例行保乳術患者無局部復發或轉移。結論對有腋窩淋巴結轉移腺癌無明顯原發灶的患者，應高度警惕隱匿性乳腺癌；治療應采用乳腺癌改良根治術或保乳術及腋窩淋巴結清掃，并行全乳腺及區域淋巴結引流區放療、化療、內分泌治療和可能的靶向治療。

[關鍵詞]隱匿性乳腺癌；腋窩淋巴結轉移；保乳術；化療；放療

隱匿性乳腺癌首要表現為腋窩淋巴結轉移癌，通過影像學方式診斷或是體檢可能均無法對患者內部原發病灶準確判斷，屬于種類特殊的乳腺癌[1-4]。這種類型的乳腺癌在臨床上并不多見，在治療方案上也并未統一。近年來，我院先后收治了隱匿性乳腺癌患者共7例，并通過研究其臨床資料了解治療效果及患者預后，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料入組我院2008年1月至2015年1月收治的隱匿性乳腺癌患者7例，均為女性；發病年齡33～71(46.8±2.6)歲；病程1周～6個月；臨床上均表現為單發性腋下腫物。患者腋下腫物直徑2～5(2.8±0.3)cm，僅2例患者為多個淋巴結融合。采用超聲檢查以及乳腺鉬鈀掃描均未發現異常現象，其中5例患者采用MRI檢查，發現了3例可疑病灶，而且在術后均經病理學證實。所有患者均經病理學檢查，確診為淋巴結轉移性腺癌，檢查類型包含消化道造影、胸部X線、超聲檢查以及腹部CT檢查等，將乳腺外原發灶或腋下淋巴結外轉移灶排除。

1.2治療方法本組7例患者中，5例患者行腋窩淋巴結空心針穿刺活檢，2例行切除淋巴結后進行活檢，病理均為淋巴結轉移性腺癌。5例行乳腺癌改良根治術，2例行保乳術(擴大切除可疑病變區的乳腺組織聯合腋窩淋巴結清掃)。術后輔助化療(保乳術后先放療、后化療)。化療方案：表柔比星50 mg·m-2，d1；環磷酰胺500 mg·m-2，d1；多西他賽75 mg·m-2，d1，21 d為1周期。放療范圍包括胸壁、全乳、腋窩、和鎖骨上區。對其中4例ER和(或)PR陽性患者給予5 a的內分泌治療(口服阿那曲唑1 mg，qd，或他莫昔芬10 mg，bid)，3例Her-2陽性患者給予1 a的曲妥珠單抗治療。

2結果

腫瘤類型方面，2例患者未顯示原發病灶、浸潤性小葉癌1例、浸潤性導管癌4例。發現原發病灶的5例患者中，病灶大小在3～8 mm之間。治療方式上，5例患者采用乳腺癌改良根治術治療，2例患者采用保乳術治療。

手術完成后取患者腋窩淋巴結組織標本，并進行病理學檢查，結果顯示：所有研究對象均發現2～7個的淋巴結癌轉移。

對7例患者進行密切隨訪，隨訪時間1～7 a，結果顯示：5例采用乳腺癌改良根治術的患者中，由于腦、肺及骨轉移，1例患者在術后18個月死亡；1例在1 a后檢出骨轉移灶，目前處于生存狀態；其余3例未出現局部復發或遠處轉移，目前健康生存。2例保乳術患者未出現局部復發或遠處轉移，目前健康生存。

3討論

3.1診斷隱匿性乳腺癌這一疾病本身原發病灶體積并不大，絕大多數直徑會在10 mm以內。本次研究中的7例患者，在檢查時發現乳腺內最小病灶僅為3 mm，因此采用查體檢查時捫及難度較大。多普勒超聲在對隱秘性乳腺癌的檢查中，微小癌灶并不能夠完全識別，敏感性并不高；鉬靶X線檢查可以對直徑在3 mm以上的微小結節有效檢出，且能夠將乳腺中發生的微小鈣化顯示，檢出率在50%左右。乳腺MRI在檢查上能夠高敏感檢出軟組織成像，對于乳腺實體瘤在實際檢出率予以幫助[5]。

腋窩淋巴結轉移癌主要由乳腺癌引發，若為非乳腺癌則多為惡性腫瘤，但這一比例僅占10%左右，且往往已經具有明顯的原發癌癥狀。一些乳腺腋窩腫塊的首發表現為腋窩腫塊，出現在原發腋下的汗腺瘤、淋巴瘤，皮膚癬黑色素瘤以及生殖系統、消化系統、呼吸系統的惡性瘤等。檢測PR、ER的表達能夠較大程度判斷隱匿性乳腺癌，尤其隱匿性乳腺癌患者為男性時診斷成功性更高，但兩者均呈陰性也無法排除該診斷[6]。若在術后乳腺標本連續切片中無法發現病灶，采用PR、ER檢測了解腋窩淋巴結轉移癌組織中的表達能夠幫助術后選擇輔助性內分泌治療的方式，本次研究中有4例患者診斷結果為ER和(或)PR陽性，術后均實施了內分泌輔助治療，共5 a。

3.2術式選擇本組所有研究對象均診斷為隱匿性乳腺癌，采用乳腺癌改良根治術治療或保乳術，保乳術時需將可疑病變區略擴大切除，同時輔以腋窩淋巴結清掃治療。目前在處理方式方面，對隱匿性乳腺癌原發灶的處理以及后期治療方案存在選擇性，現階段臨床上主要的治療模式為以下2種：1)乳腺全切治療，該理論認為隱匿性乳腺癌發生淋巴結轉移較大程度是由浸潤性癌引起的，因此可實施傳統模式加以治療，也就是乳腺癌改良根治術。手術完成之后可配合放療、化療或靶向治療，同時聯合內分泌治療對病情予以控制；2)保留乳房治療，這種治療方式臨床觀點認為實施保留乳腺手術或是根治術，隨訪結果顯示并不會出現較大差異的遠期生存率[7-8]。因此患者沒有必要將乳房完全切除，從而對美觀產生較大影響。目前臨床上使用較多的保乳模式主要有2種：一種是將患者乳房完全保留，另一種則是將可疑病灶以及其周邊1 cm范圍內的組織全部切除，此種方法需注意，應在病理學診斷下確定切除邊緣，保障不會出現腫瘤細胞浸潤，同時聯合腋窩淋巴結清掃治療[9]。有研究對超聲定位、放射性核素示蹤定位、導絲定位予以比較，結果發現超聲定位引導應用于保乳術其切緣陽性率最低，因此在行保乳術時采用超聲定位引導更具臨床推廣優勢[10]。

3.3輔助治療在乳腺癌的類型上，隱匿性乳腺癌具有一定特殊性，在治療上可更傾向于個體化治療，首先考慮手術切除，并輔以全身治療。若患者激素受體顯示為陽性，可采用內分泌治療或是放、化療等輔助性治療模式[11-12]。若患者激素受體顯示為陰性，輔助性治療若采用內分泌治療則可能在療效上并不明顯。本次研究患者根據其病理檢查結果，采用保乳術后先放療再化療治療模式，對ER和(或)PR陽性患者采用內分泌治療，共5 a；對Her-2陽性患者給采用曲妥珠單抗治療，共1 a。

3.4預后隱匿性乳腺癌雖然在發現時可能已經并不屬于早期，但在發現后仍需要及時治療，對腫瘤細胞予以控制，避免其發生浸潤或是擴散。隨著人們生活質量的不斷提升，對外觀的追求要求也在不斷升高。在患有乳腺癌后，通常會采用保乳術治療，以保證乳房外形的完整性。臨床研究[9-10]顯示，隱匿性乳腺癌患者只要符合保乳條件均可實施保乳術，但若患者乳腺癌屬于彌散型擴散則無法實施此類手術。本次研究中所選患者數量較少，7例患者中有1例患者在18個月后由于肺、腦及骨轉移死亡；另1例患者在術后1 a出現骨轉移灶。對乳腺癌患者預后的影響因素主要包括：激素受體表達、原發癌病理類型、腋窩淋巴結轉移、后期是否發生鎖骨上的遠處轉移。在預后方面，相對于同期非隱匿性乳腺癌而言，隱匿性乳腺癌在預后上略優于前者。這是由于隱匿性乳腺癌的原發灶較小，在侵襲力上能力較弱，即使出現了腋窩淋巴結轉移，患者在復發轉移率以及生存率方面仍舊會略優于非隱匿性乳腺癌。

參考文獻：

[1]Wang X,Zhao Y,Cao X.Clinical benefits of mastectomy on treatment of occult breast carcinoma presenting axillary metastases[J].Breast J,2010,16(1):32-37.

[2]Halsted WS.I.The Results of Radical Operations for the Cure of Carcinoma of the Breast[J].Ann Surg,1907,46(1):1-19.

[3]Walter B.Not every form of breast cancer can be demarcated with MRI[J].Radiologe,2010,50(10):843-844.

[4]Shimauchi A,Jansen SA,Abe H,et al.Breast cancers not detected at MRI:review of false-negative lesions[J].AJR Am J Roentgenol,2010,194(6):1674-1679.

[5]Causer PA.Preoperative breast magnetic resonance imaging:controversies arising in the quest to evaluate clinical benefit[J].Can Assoc Radiol J,2011,62(1):8-14.

[6]Takeyama H,Takahashi H,Tabei I,et al.Malignant neoplasm in the axilla of a male:suspected primary carcinoma of an accessory mammary gland[J].Breast Cancer,2010,17(2):151-154.

[7]Gu GL,Wang SL,Wei XM,et al.Axillary Metastasis as the First Manifestation of Occult Breast Cancer in a Male Patient[J].Breast Care (Basel),2009，4(1):43-45.

[8]Walker GV,Smith GL,Perkins GH,et al.Population-based analysis of occult primary breast cancer with axillary lymph node metastasis[J]. Cancer,2010,116(17):4000-4006.

[9]Pleijhuis RG,Graafland M,de Vries J,et al.Obtaining adequate surgical margins in breast-conserving therapy for patients with early-stage breast cancer:current modalities and future directions[J].Ann Surg Oncol,2009,16(10):2717-2730.

[10]Krekel NM,Zonderhuis BM,Stockmann HB,et al.A comparison of three methods for nonpalpable breast cancer excision[J].Eur J Surg Oncol,2011,37(2):109-115.

[11]Masinghe SP,Faluyi OO,Kerr GR,et al.Breast radiotherapy for occult breast cancer with axillary nodal metastases--does it reduce the local recurrencerate and increase overall survival? [J].Clin Oncol (R Coll Radiol),2011,23(2):95-100.

[12]王紅鮮,陶霖玉,齊柯,等.隱匿性乳腺癌的診治探討[J].實用癌癥雜志,2011,26(3):274-276.

作者簡介：郭朝猛(1973-)，男，副主任醫師，主要從事乳腺腫瘤及甲狀腺腫瘤的治療工作。E-mail：pxgcm@126.com 石劍(1982-)，男，碩士，主治醫師，主要從事乳腺腫瘤的早期診斷和治療工作。E-mail：shijian13@sina.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.05.020

[中圖分類號]R737.9

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5412(2015)05-0428-03

(收稿日期：2015-03-13)

基金項目：深圳市科技計劃項目(編號：200703268)

通信作者：張文夏(1974-)，男，博士，主任醫師，主要從事乳腺癌的外科治療和篩查工作。E-mail：zhangwenxia74@163.com

Diagnosis and Treatment of Occult Breast Cancer

Guo Chaomeng,Nie Mengliang

(DepartmentofGeneralSurgery,PeiCountyPeople’sHospital,Xuzhou221600,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical characteristics,diagnosis and treatment of occult breast cancer.MethodsThe data of 7 patients with occult breast cancer were retrospectively analyzed.ResultsPrimary tumors were detected in 5 of the 7 patients,3 of the 5 patients treated by modified radical mastectomy for breast cancer survived without local recurrence or distant metastases,2 patients occurred distant metastases; 2 patients were treated by breast conserving surgery,all survived without diseases.ConclusionOccult breast cancer should be considered in female patients with metastatic adenocarcinoma of the axillary lymph nodes and without obvious primary cancer; treatment of the occult breast cancer could be modified radical mastectomy for breast cancer,breast conserving surgery and axillary lymph nodes dissection,followed by radiotherapy to the full-breast and drainage areas of regional lymph nodes ,and chemotherapy ,endocrine therapy and possibly targeted therapy.

[Key words]occult breast cancer; axillary lymph nodes metastasis; breast conserving surgery; chemotherapy; radiotherapy