急性右室心肌梗死1例

邢訓顏，管琳，陳瑞麗( 山東中醫藥大學，濟南5004;山東中醫藥大學附屬醫院)

急性右室心肌梗死1例

邢訓顏1，管琳2，陳瑞麗2
( 1山東中醫藥大學，濟南250014;2山東中醫藥大學附屬醫院)

患者男，44歲，因“劇烈活動1 h后出現胸悶、氣短、黑曚”于2015年3月15日入院。入院前曾服速效救心丸，癥狀未緩解。查體: T 35.3℃，P 50 次/min，R 17次/min，BP 94/58 mmHg。神志清楚，肝略大，雙下肢略浮腫。既往史:高血壓史2年，血壓150～160/85～100 mmHg;吸煙史30年，20支/d，就診前1 d曾大量吸煙。實驗室檢查:血糖10.49 mmol/L，TG 2.13 mmol/L，LDL-C 5.16 mmol/L。入院后急查心電圖示: HR 48次/min，室性早搏，電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型，Ⅲ、aVF導聯起始見切跡，似有小Q波，T波Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯無異常。2 h后復查心電圖示:Ⅲ、aVF導聯異常Q波，STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，T波倒置，V3～6R導聯呈QS型，ST段上抬0.05 ～0.1 mV，后壁導聯正常。急查心肌酶示: CK 1 611 IU/L、CK-MB 196 IU/L，cTnI 11.21 μg/L;心臟彩超示:右室及左室下壁節段性室壁運動異常，左室充盈異常，主動脈瓣輕度關閉不全。冠狀動脈(冠脈)造影檢查示:右冠脈中段狹窄達99%。入院診斷:急性下壁、右室梗死。患者入院后給予低分子右旋糖酐200 mL補充血容量，肌注杜冷丁25 mg鎮靜止痛，靜滴復方丹參注射液40 mg改善供血，極化液能量合劑1支營養心肌，并盡快行右冠脈中段支架植入術。術后口服華法林抗凝，口服硝苯地平緩釋片、辛伐他汀嚴格控制血壓及調節血脂，皮下注射胰島素控制血糖，4 d后心肌酶、肌鈣蛋白明顯降低( CK 587 IU/L，CK-MB 87 IU/L，cTnI 1.21 μg/L) ;心電圖示:Ⅲ、aVF導聯異常Q波，T波倒置，右室V3～6R導聯呈QS型，V3～6R導聯ST段無明顯上抬。多次復查心電圖，圖形無動態改變，病情逐漸恢復出院。

討論:急性右心室心肌梗死是右冠脈近中段阻塞或由于左冠脈優勢者旋支阻塞引起，與左室心肌梗死的預后和轉歸不同，心電圖診斷有很重要的意義。常規12導聯心電圖通常無法診斷右室心肌梗死，因此容易造成右室心肌梗死的漏診。本例患者心電圖表現為下壁導聯不典型心肌梗死改變，Ⅲ、aVF導聯異常Q波，T波Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置逐漸加深，又逐漸變淺，STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，加做右室導聯，右室導聯V3～6R呈QS型，V3～5R表現ST段上抬0.05～0.1 mV，并有ST-T動態改變。結合患者有心前區胸悶、胸痛癥狀，血壓較前偏低，頸靜脈充盈，但無呼吸困難及肺內啰音，懷疑為急性右室心肌梗死。心肌酶、肌鈣蛋白均不同程度增高，有動態改變，與雷玉華等［1］診斷右室心肌梗死基本相符。因此，當常規12導聯心電圖下壁導聯出現的典型或不典型波形改變，都應考慮急性右室心肌梗死的可能，并及時加做右室導聯，同時行心肌酶學檢查、心臟超聲檢查，以提高急性右室心肌梗死的診斷準確率。

參考文獻:

［1］雷玉華，張長江，李田，等.急性右室心肌梗死心電圖變化分析［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23( 3) : 267-268.

收稿日期:( 2015-05-15)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.047