嚴重膿毒癥早期血清乳酸、降鈣素原、腦鈉肽聯合監測對患者預后的判斷價值

吳昆鵬，陳瑩，王德，李方，言彩紅，黃治家

(南華大學附屬第二醫院，湖南衡陽421001)

膿毒癥是ICU常見疾病，病死率高。APACHEⅡ評分被廣泛用于評估膿毒癥嚴重程度［1～3］，但個體差異很大［4］。生物標志物監測在膿毒癥的早期診斷、治療及預后評估中發揮重要作用，常用的有血清乳酸(Lac)、降鈣素原(PCT)、腦鈉肽(BNP)。但是，單一指標不足以反映疾病的變化，尤其是對重癥患者［5］。本研究觀察嚴重膿毒癥患者早期(入ICU 72 h內)血清Lac、PCT、BNP聯合監測對預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2012年1月南華大學附屬第二醫院ICU收治的嚴重膿毒癥患者68例，診斷符合2001年國際膿毒癥會議制定指南標準［6］。男38例，女30例;年齡26～77歲，中位年齡54歲。從患者入住ICU作為研究起點，出院或死亡作為研究終點，將研究對象分為存活組35例、死亡組33例。排除住院時間＜24 h、中途放棄治療、血液系統或免疫缺陷疾病、正使用激素或抗凝治療、正接受放化療的腫瘤患者。本研究經倫理委員會同意，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 血清Lac、PCT、BNP檢測 患者收入ICU 72 h內每日抽取肘靜脈血4 mL，30 min內離心，取血清。采用ABL800血氣分析儀檢測血清Lac，免疫熒光色譜法檢測血清PCT，放射免疫法檢測血清BNP。記錄72 h內血清Lac、PCT、BNP最高值和最低值，計算72 h內3項指標的下降幅度。

1.3 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。正態分布計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;偏態分布資料以 M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗。將72 h內血清 Lac、PCT、BNP下降幅度均達50%以上賦值1，下降幅度未同時達50%賦值0，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析3項指標72 h內下降幅度對預測28 d病死率的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組入住ICU 72 h內血清Lac、PCT、BNP下降幅度比較 見表1。

表1 兩組入住ICU 72 h內血清Lac、PCT、BNP下降幅度比較［M(P25，P75)］

2.2 入住ICU 72 h內血清Lac、PCT、BNP下降幅度對預測28 d病死率的敏感度及特異度 見表2。

表2 入住ICU 72 h內血清Lac、PCT、BNP下降幅度對預測28 d病死率的敏感度及特異度

3 討論

研究表明，APACHEⅡ評分預測膿毒癥患者病死率的正確率達86%［7］;但是，該評分計算較為復雜，目前多用于研究工作。

血清Lac水平能反映休克、組織低灌注等缺氧狀態的嚴重性，從而評估預后。本研究顯示，死亡組血清Lac下降幅度存活組大于死亡組，其下降幅度預測膿毒癥患者28 d病死率的靈敏度為82.9%、特異度為78.8%。因此，動態監測血清Lac水平變化可及時發現膿毒癥患者的病情變化，為制定搶救措施及評估預后提供重要依據。PCT是嚴重炎癥反應的早期標志物，是反映全身感染的敏感、特異性指標，與感染的嚴重程度呈正相關［10，11］，優于目前臨床上應用的其他炎性反應指標［12］。但是，嚴重創傷、外科手術后、心肺復蘇術后患者入住ICU早期血清PCT水平也會明顯升高［13］。本研究發現，其下降幅度預測膿毒癥患者28 d病死率的靈敏度為85.7%、特異度僅為72.7%，進一步說明單一 PCT檢測對預測膿毒癥患者預后價值不高。本研究中，膿毒癥患者死亡組BNP水平下降幅度低于存活組。該結果支持炎癥反應可導致膿毒癥及感染性休克患者BNP水平升高，且疾病程度越重BNP水平越高的結論［14］。本研究結果顯示，3種標志物下降幅度組合預測膿毒癥患者28 d病死率的靈敏度為91.4%、特異度為90.9%。提示早期血清Lac、PCT、BNP聯合監測可有效提高對嚴重膿毒癥患者預后的評估能力。但是，本研究樣本量小，為單中心研究，結果存在偏移;動態觀察時間和標志物下降幅度組合為人為設定，具有一定主觀性。但是，生物標志物組合的動態演變比橫斷研究更具有臨床意義。

［1］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHE Ⅱ:a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13(10):818-829.

［2］Hariharan S，Moseley HS，Kumar AY.Outcome evaluation in a surgical intensive care unit in Barbados［J］.Anaesthesia，2002，57(5):434-441.

［3］Polderman KH，Girbes AR，Thijs LG，et al.Accuracy and reliability of APACHEⅡscoring in two intensive care units Problems and pitfalls in the use of APACHEⅡand suggestions for improvement［J］.Anaesthesia，2001，56(1):47-50.

［4］Polderman KH，Thijs LG，Girbes AR.Interobserver variability in the use of APACHEⅡscores［J］.Lancet，1999，353(9150):380.

［5］Wolff M，Bouadma L.What procalcitonin brings to management of sepsis in the ICU［J］.Crit Care，2010，14(6):1007.

［6］Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J，et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States:analysis of incidence，outcome，and associated costs of care［J］.Crit Care Med，2001，29(7):1303-1310.

［7］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHE Ⅱ:a severity of disease classification systerm［J］.Crit Care Med，1985(13):818-829.

［8］姚詠明，欒英譯.客觀評價膿毒癥生物標志物的臨床意義［J］.中國危重病急救醫學，2012，24(9):517-519.

［9］Pierrakos C，Vincent JL.Sepsis biomarkers:a review［J］.Crit Care，2010，14(1):R15.

［10］Shinonaga Y，Arita K.Surface modification of stainless steel by plasma-based fluorine and silver dualion implantation and deposition［J］.Dent Mater J，2009，28(6):735-742.

［11］Ren TB，Weigel T，Groth T，et al.Microwave plasma surface modification of silicone elastomer with allylamine for improvement of biocompatibility［J］.J Biomed Mater Res A，2008，86(1):209-219.

［12］Afshari A，Harbarth S.Procalcitonin as diagnostic biomarker of sepsis［J］.Lancet Infect Dis，2013，13(5):382-384.

［13］Giannoudis PV，Hildebiand E，Pape HC.Inflammatory serum markers in patients with multiple trauma:can they predict outcome［J］.J Bone Joint Surg，2004，86(2):313-323.

［14］Perman SM，Chang AM，Hollander JE，et al.Relationship between B-type natriuretic peptide and adverse outcome in patients with clinical evidence of sepsis presenting to the emergency department［J］.Acad Emerg Med，2011，18(2):219-222.