川崎病患兒并發(fā)多臟器功能損害冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的護(hù)理

楊琳 趙飛 李曉蓮

川崎病即皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，臨床也可稱為血管炎綜合征，發(fā)病人群以2～4歲兒童居多且近年來(lái)發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。川崎病將對(duì)患兒機(jī)體內(nèi)冠狀動(dòng)脈造成嚴(yán)重?fù)p害，也是患兒冠狀動(dòng)脈病變及成年后冠心病的主要危險(xiǎn)因素[1]。我科2014年收治了1例川崎病患兒并發(fā)多臟器功能損害冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患兒，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，效果顯著，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，3歲，女童，主因高熱、皮疹、結(jié)膜充血、口唇皸裂、果醬便5 d于2014-09-27入院。查體：體溫40℃，全身皮膚可見(jiàn)散在多形性紅色斑丘疹，壓之褪色，部分結(jié)痂。結(jié)膜充血，唇紅、皸裂，口腔黏膜糜爛性充血，楊梅舌，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見(jiàn)膿性分泌物。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙。手足末端硬性紅腫，無(wú)觸痛。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速(170次/min)。心臟彩超示：右側(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.5 mm，左側(cè)冠狀動(dòng)脈1.7 mm。血常規(guī)示：白細(xì)胞27×109/L、血小板360×109/L。尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)(±)，咽拭子：肺炎克雷伯菌，抗鏈球菌溶血素O：117 IU/mL，肺炎支原體抗體陽(yáng)性(1∶40)，血沉88 mm/h，HS-CRP：67。診斷：川崎病合并多臟器功能損害冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。診治方案：本例患兒給予大劑量腸溶阿司匹林、大劑量丙球沖擊、抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌及對(duì)癥支持治療。在治療過(guò)程中護(hù)理人員針對(duì)患兒的病情采取相關(guān)的護(hù)理措施，包括高熱護(hù)理、皮膚黏膜護(hù)理、用藥護(hù)理、潛在并發(fā)癥護(hù)理等，經(jīng)積極治療、精心護(hù)理后患兒體溫正常，結(jié)膜無(wú)充血，口唇顏色較前變淡，口唇皸裂、楊梅舌消失，口腔潰瘍彌漫性充血消失，手足末端腫脹消退，手指尖、足趾尖皮膚脫屑。心電圖、冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)正常?；純喝祻?fù)出院，隨訪無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理措施

2.1 高熱護(hù)理 患兒高熱，呈稽留熱或弛張熱，本例患兒體溫高達(dá)40℃以上，發(fā)熱長(zhǎng)達(dá)8 d，雖服用較大劑量阿司匹林，但體溫控制仍不理想。體溫過(guò)高對(duì)機(jī)體有一定損害，為此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每間隔1～2 h對(duì)患兒體溫進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量1次并給予有效記錄，待測(cè)量結(jié)果降至正常范圍可逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，體溫超過(guò)38.5℃進(jìn)行物理降溫。給予溫水擦浴、頭部濕冷敷等，物理降溫效果不滿意可使用藥物降溫，以防高熱驚厥。及時(shí)擦干汗液，更換棉質(zhì)衣褲，保持皮膚清潔干燥，以免受涼；保持病室空氣清新、溫度適宜；給予充足的水分，患兒飲水量較少時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿度平衡。

2.2 皮膚黏膜護(hù)理 ①口腔黏膜護(hù)理：川崎病患兒口腔黏膜易出現(xiàn)紅腫、糜爛性充血、楊梅舌、咽部充血、扁桃體腫大等異常情況，做好口腔衛(wèi)生清潔護(hù)理，進(jìn)食后及時(shí)用生理鹽水(或3%硼酸溶液)漱口保持口腔清潔，涂抹石蠟油、維生素E改善或預(yù)防嘴唇干裂，飲食原則應(yīng)清淡、柔軟、易消化，鼓勵(lì)盡量增加溫開(kāi)水飲用量，飯后及時(shí)漱口徹底清除食物殘?jiān)档屠^發(fā)細(xì)菌感染概率。②皮膚護(hù)理：川崎病患兒皮膚大多發(fā)生散在多形性紅色斑丘疹，壓之褪色且部分結(jié)痂，應(yīng)及時(shí)剪除(消毒后剪子)半脫痂皮，嚴(yán)禁將未脫痂皮強(qiáng)行撕脫以免發(fā)生出血或繼發(fā)感染，應(yīng)待其自行脫落[2]，保持皮膚清潔干燥，勤剪指甲以免不自覺(jué)撓抓過(guò)程中導(dǎo)致皮膚破損，提供柔軟、舒適、干凈的貼身衣物，對(duì)生活及醫(yī)療用品及時(shí)清洗消毒，排便后溫水清洗臀部皮膚并擦干，降低細(xì)菌感染發(fā)生率。本文該例川崎病患兒存在球結(jié)膜充血情況，需提供針對(duì)性的眼部護(hù)理措施，如遵醫(yī)囑每日給予1～2次生理鹽水洗眼或氯霉素滴眼液滴眼，日常生活中盡量避免用眼過(guò)度及強(qiáng)光刺激眼睛，指導(dǎo)家屬嚴(yán)密監(jiān)督患兒生活狀態(tài)切勿揉眼[3]。

2.3 用藥護(hù)理 應(yīng)根據(jù)家屬受教育程度選擇合適的語(yǔ)言耐心講解川崎病相關(guān)知識(shí)，如發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、治療方法等，緩解其因不了解病情所致恐懼、焦慮情緒，提高家屬配合治療積極性及依從性。丙種球蛋白是川崎病治療的常用藥物，但因其價(jià)格昂貴將對(duì)患兒家庭造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)壓力，護(hù)理人員應(yīng)在用藥前詳細(xì)講解該藥物對(duì)川崎病患兒療效及預(yù)后的重要性，盡早使用丙種球蛋白可顯著降低疾病對(duì)機(jī)體冠狀動(dòng)脈的損害。丙種球蛋白屬于血清制品，使用時(shí)應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程。丙種球蛋白作為異性蛋白進(jìn)入人體后將顯著增加過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率，提示初期應(yīng)以10滴/min的速度給藥，待滴注30 min后若患兒未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)可適當(dāng)增加給藥速度(最高不應(yīng)超過(guò)40滴/min)。應(yīng)避免將丙種球蛋白與頭孢哌酮鈉使用同一條靜脈通道給藥，從而有效降低因兩種藥物產(chǎn)生配伍禁忌所致不良反應(yīng)發(fā)生。丙種球蛋白滴注完成后應(yīng)給予生理鹽水沖管處理，目的在于避免藥物浪費(fèi)或殘留藥液與其他藥物混合后輸注發(fā)生不良反應(yīng)。給藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征變化情況，若面色、神志、體溫異?；虺霈F(xiàn)皮疹等不良反應(yīng)需及時(shí)告知醫(yī)生處理。阿司匹林屬于常用的抗炎、抗凝藥物，也是川崎病的主要治療藥物，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑為患兒提供準(zhǔn)確、及時(shí)的阿司匹林藥物，給藥時(shí)間應(yīng)在飯后30 min，給藥方式為口服，用藥過(guò)程中應(yīng)注意患兒是否出現(xiàn)出血傾向(糞便顏色、性質(zhì)及胃腸道反應(yīng))。因此我院在工作中多囑患兒在餐后服用，可將阿司匹林片劑研磨并溶解后口服，研磨及溶解過(guò)程中需保證給藥劑量準(zhǔn)確性。阿司匹林治療過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患兒是否出現(xiàn)中毒反應(yīng)并定期復(fù)查肝功能[4]。

2.4 潛在并發(fā)癥 急性期川崎病患兒需絕對(duì)臥床休息，盡量避免其實(shí)施劇烈活動(dòng)或發(fā)生哭鬧，監(jiān)測(cè)面色、心率、血壓等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合其處理。護(hù)理人員每日為患兒定時(shí)測(cè)量心率3次，若測(cè)量過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心率增快、心音低鈍等異常情況提示其可能出現(xiàn)心血管的損害，需及時(shí)將實(shí)際情況告知醫(yī)生。護(hù)理過(guò)程中及時(shí)告知家屬患兒實(shí)際病情及治療進(jìn)展，給予必要的心理支持。

2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬出院后仍需按醫(yī)囑要求繼續(xù)服用藥物治療，告知如何準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)川崎病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，若出現(xiàn)心悸、出汗、高熱等異常應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。家庭生活時(shí)應(yīng)盡量保持環(huán)境衛(wèi)生及清潔，提供營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食條件增加患兒機(jī)體抵抗力及免疫力，定期消毒斑疹皮膚。為降低疾病復(fù)發(fā)率應(yīng)于患兒出院后1、3、6、12個(gè)月分別入院體檢1次，提供有規(guī)律的日常生活，制定合理的運(yùn)動(dòng)及休息方案，應(yīng)盡量避免實(shí)施過(guò)量及幅度過(guò)大的體育運(yùn)動(dòng)。告知家屬若川崎病患兒經(jīng)丙種球蛋白治療后9個(gè)月內(nèi)不宜給予麻疹、腮腺炎及風(fēng)疹等預(yù)防接種工作[5]。

3 討論

川崎病是兒科較為嚴(yán)重的一種疾病，若未及時(shí)救治將顯著增加心、腦、肝、肺、腎等機(jī)體重要器官損傷發(fā)生率。川崎病會(huì)累及全身血管內(nèi)膜或血管壁的損傷，其中對(duì)冠狀動(dòng)脈危害程度較大，可引發(fā)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、狹窄、瘤樣變、血栓等病理改變，甚至導(dǎo)致患兒心肌缺血、猝死等嚴(yán)重后果。心肌梗死是川崎病患兒的主要死亡原因，亦是成人心臟疾病的重要誘因，給患兒造成嚴(yán)重心肌損害。川崎病患兒主要臨床表現(xiàn)包括高熱、口腔黏膜炎癥、斑疹、四肢末端硬性紅腫、頸部淋巴結(jié)腫大等，護(hù)理人員需根據(jù)其實(shí)際表現(xiàn)提供針對(duì)性的生理及心理護(hù)理措施，同時(shí)家長(zhǎng)也要了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療。川崎病對(duì)患兒危害較大，提示若家中兒童發(fā)生發(fā)熱伴皮疹、淋巴結(jié)腫大、口腔黏膜損害等川崎病相關(guān)表現(xiàn)后需立即來(lái)院就診，以免貽誤治療時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。平時(shí)要注意避免感冒以免復(fù)發(fā)，讓患兒和家屬積極配合治療，使疾病盡快康復(fù)。

[1]王慕逖.兒科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：187-188．

[2]付曉蓉.18例小兒川崎病的護(hù)理[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7(2z)：190.

[3]楊曉峰，張建萍.小兒川崎病的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(26)：263.

[4]胡亞美，江載芳，諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)上冊(cè)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：671，698.

[5]楊宜萍，熊衍君.丙種球蛋白沖擊治療川崎病的臨床護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(6)：762-763.