宮頸癌后程放療時子宮A點截面偏移的測量及影響

林高娟，劉陶文，徐李容，葉仕其，鳳開永，趙慧玲

(廣西壯族自治區南溪山醫院腫瘤科，廣西 桂林 541002)

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宮頸癌后程放療時子宮A點截面偏移的測量及影響

林高娟，劉陶文，徐李容，葉仕其，鳳開永，趙慧玲

(廣西壯族自治區南溪山醫院腫瘤科，廣西 桂林 541002)

[摘要]目的探討宮頸癌放療后程實施盆腔外照射時子宮A點截面偏移對全盆腔大野及中央擋鉛野的劑量分布及均勻性的影響，尋求宮頸癌四野照射合理鉛塊設計配合腔內照射治療的更佳方法。方法隨機測量128例中晚期宮頸癌患者放療后程子宮A點截面的位置，后裝治療時，插入宮腔管后用泛影葡胺或優維顯浸泡紗布填塞固定，在模擬定位機下測量宮頸口上2 cm截面(A點截面)宮腔管與人體中線(左右間)、前后中平面(前后野中央)相互距離的關系。結果子宮A點截面在正中線位者44例，占34.38%(44/128)；偏右者33例，占25.78%(33/128)；偏左者51例,占39.84%(51/128)。其中偏移在1 cm以上者46例，占35.94%(46/128)，左右最大偏移為2.1 cm。子宮A點截面在正中平面位(前后野中間)者12例，占9.38%(12/128)；偏前者43例，占33.59%(43/128)；偏后者73例，占57.03%(73/128)。其中偏移在1 cm 以上者49例,占38.28%(49/128)，前后最大偏移為2.3 cm。結論子宮A點截面前后移位對放射劑量分布、均勻性無影響；而左右偏移對擋鉛后的放射劑量分布與均勻性有一定影響。宮頸移位型宮頸癌盆 腔四野照射時如果仍為盆腔中央擋鉛，可能導致子宮旁的低劑量區。采用沿子宮中軸平面擋鉛法，個體化調整盆腔四野擋鉛，能更好地消除子宮旁的低劑量區。

[關鍵詞]宮頸癌；放療；宮頸偏移

宮頸癌是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌的第2常見的惡性腫瘤[1-3]，發病率居我國女性生殖道惡性腫瘤之首。放療是中晚期宮頸癌的主要治療手段，盆腔體外照射配合腔內近距離后裝治療是宮頸癌常規放療的標準治療方案[4]。宮頸癌放療失敗與盆腔劑量分布不均勻有關，這主要是因為子宮偏位或移位[5]。我院2009年1月至2014年5月隨機測量128例中晚期宮頸癌患者放療后程子宮A點截面位置，探討宮頸癌放射治療后程實施盆腔外照射時子宮A點截面偏移對全盆腔大野及中央擋鉛野的劑量分布及均勻性的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料入組2009年1月至2014年5月我院128例經臨床和病理確診的中晚期(FIGO分期)宮頸癌患者，年齡34～70歲，中位年齡51歲；Ⅱb期68例(53.13%)，Ⅲa期28例(21.88%)，Ⅲb期26例(20.31%),Ⅳa期6例(4.69%);鱗癌118例(92.19%),腺癌6例(4.69%),其他4例(3.13%)。

1.2方法用瑞典醫科達公司PRECISE醫用直線加速器10 MV X線全盆腔體外照射，總劑量34 Gy/17次～40 Gy/20次結束，改行盆腔四野照射(盆腔野中央擋鉛3～4 cm)補充B點劑量與腔內后裝治療交替進行時測量。后裝治療采用北京科霖眾后裝機及配套TPS系統，放射源為192Ir，宮腔管與穹窿管分步進行。后裝治療時，插入宮腔管后用泛影葡胺或優維顯浸泡紗布填塞固定，用自制可移動床板移至模擬機床面，在模擬機下測量宮頸口上2 cm截面(A點截面)處宮腔管與人體中線(左右間)，前后中線(前后間)距離的相互關系。用瑞典醫科達PRECISE-PLAN三維治療計劃系統測量，全盆腔大野及盆腔中央擋鉛四野外照射時，子宮A點截面偏移與盆腔放射劑量分布、均勻性的關系。

2結果

2.1子宮A點截面左右偏移子宮A點截面偏左者51例,占39.84%(51/128)；偏右者33例，占25.78%(33/128)；在正中線位者44例，占34.38%(44/128)；其中偏移程度在1 cm以上者46例，占35.94%(46/128)，左右最大的偏移程度為2.1 cm。

2.2子宮A點截面前后偏移測量發現子宮A點截面偏前者43例，占33.59%(43/128)；偏后者73例，占57.03% (73/128)；在正中平面位(前后野中央)者12例，占9.38% (12/128)。偏移在1 cm以上者49例,占38.28%(49/128)，前后最大偏移為2.3 cm。

3討論

3.1子宮A點截面前后偏移程度對放射劑量分布的影響通過三維治療計劃系統測量顯示，中晚期宮頸癌放療后程,子宮A點截面前后位的偏移，61.72%(79/128)的偏移程度在1 cm以內，38.28%(49/128)在1 cm以上，盆腔放射劑量曲線分布圖上顯示90%的劑量曲線范圍較寬廣，子宮A點截面前后偏移，基本都在高劑量曲線分布內，因此子宮前后位偏移對放射劑量分布及均勻性沒有影響。

3.2子宮A點截面左右偏移程度對放射劑量分布的影響通過三維治療計劃系統測量發現，中晚期宮頸癌放療后程，子宮A點截面左右位的偏移程度，64.06%(82/128)在1 cm以內，35.94%(46/128)在1 cm以上，左右最大的偏移程度為2.1 cm。由此看出，在盆腔中央擋鉛(Pb=3～4 cm寬)四野外照射補充B點劑量時，因子宮偏移導致部分宮頸靶區在擋鉛野外，使盆腔中央擋鉛野外的宮頸靶區劑量與后裝治療時的宮頸劑量有可能重疊形成劑量熱點區；而相應對側的部分宮旁靶區正好被鉛塊遮擋掉，被鉛塊遮擋掉的宮旁靶區因為漏照形成劑量冷點區，導致宮頸及宮旁靶區放射劑量的分布及均勻性均有改變。

3.3子宮A點截面偏移在臨床上的影響及探討通過三維治療計劃系統測量發現，臨床上子宮A點截面的前后偏移對盆腔放射劑量的分布與均勻性的干擾影響很小，可以忽略不計，而子宮A點截面位置左右的偏移，35.94%(46/128)在1 cm以上，左右最大的偏移為2.1 cm，子宮A點截面的左右偏移對盆腔放射劑量的分布與均勻性產生了較大的影響。因此,臨床工作中對于發生宮頸左右偏移的宮頸癌患者，在放療后程行盆腔中央擋鉛實施盆腔四野外照射時，雖然鉛塊遮擋住了直腸，減輕了放射性直腸炎發生的程度，但卻有可能漏掉了部分宮旁組織(35.94%)的照射，使宮旁靶區處于低劑量區而導致腫瘤復發的可能，此點應引起重視。

宮頸癌放療包括腔內照射和體外照射，體外照射主要針對宮旁組織和區域淋巴結照射，而腔內治療主要針對腫瘤原發灶和鄰近的宮旁組織，腔內照射與體外放射治療的合理匹配是宮頸癌放療療效較為理想的原因[6]。宮頸癌常規放療時，理論上如果子宮不發生移位，盆腔中央擋鉛3～4 cm寬進行四野照射時，一方面擋掉了直腸，減輕了直腸的放射損傷，另一方面擋掉了宮頸A點區域(腫瘤區)，而擋掉的宮頸A點區域放射劑量可由后裝治療補充，但是對于發生移位的宮頸癌，盆腔四野照射時如果仍為盆腔中央擋鉛，雖然中央擋住了直腸，但發生移位的另一側部分宮旁組織卻被鉛塊遮擋掉，此時則漏掉了部分宮旁組織的照射，造成該側被鉛塊遮擋的宮旁區域處于放療低劑量區，有可能造成該側宮旁腫瘤未控或殘留繼而影響療效。

如何彌補子宮移位宮頸癌放療時宮旁的低劑量區劑量，從而提高宮頸癌的治療效果一直是放療工作者關注的課題，孔為民[7]建議對子宮移位宮頸癌患者的體外劑量加以調整，以彌補對宮旁劑量的影響，并認為對子宮移位宮頸癌患者應糾正子宮位置后進行后裝治療，提出個體化治療原則，但這一理論缺乏量化的指導原則，并且未注意到在后裝治療結束后，子宮又會恢復原移位狀態，而盆腔四野照射是與糾正子宮位置相匹配的，即盆腔四野照射時也應該糾正子宮位置照射才能和后裝治療糾正子宮位置后治療相匹配，否則又會產生新的“冷點”和“熱點”。另外，中晚期宮頸癌的子宮移位多以病理性為主，主要是因為腫瘤浸潤牽拉引起，由于腫瘤浸潤宮旁、盆壁可能導致子宮韌帶縮短、變粗、彈性變差，臨床上后裝治療時要使移位的子宮糾正到理想居中的解剖位置是很難實現的，而每次行盆腔擋鉛四野照射時都要糾正子宮位置更是難以實施。因此，秦日昇等[8]認為對子宮移位宮頸癌患者糾正子宮位置后實施后裝治療可能造成宮旁低劑量區導致局部復發，建議對子宮移位宮頸癌患者的后裝治療無需糾正子宮移位，應個體化調整盆腔四野擋鉛，即采用沿子宮中軸平面擋鉛法行盆腔四野外照射，能更好地消除子宮旁的低劑量區，此觀點值得關注，但應注意到子宮移位后患者可能因等劑量線的偏移而增加放療毒副反應發生的風險和程度，由此可能會對治療效果產生影響。

綜上所述，中晚期子宮移位型宮頸癌后程放療時，子宮A點截面前后移位對放射劑量分布、均勻性無影響；而左右偏移，對擋鉛后的放射劑量分布與均勻性有一定影響。對于左右移位型宮頸癌，在放療后程改行盆腔四野外照射時如果仍為盆腔中央擋鉛，有可能導致宮頸、宮旁靶區劑量疊加或不足，由此產生放療的熱點、冷點，也有可能使放療毒副反應增加而影響療效，因此，臨床上應加以注意和重視。個體化調整盆腔四野擋鉛，能更好地消除子宮旁的低劑量區，而改變擋鉛方法，行盆腔四野外照射時采用沿子宮中軸平面擋鉛法，能否提高已發生子宮移位宮頸癌患者的局部控制率、生存率，其臨床可行性，放療的毒副反應是否能耐受值得進一步研究。

參考文獻：

[1]Bray F,Loos AH,McCarron P,et al.Trends in cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries:changing risk and the effects of screening[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev， 2005,14(3):677-686.

[2]Davies P,Arbyn M,Dillner J,et al.A report on the current status of European research on the use of human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening[J].Int J Cancer， 2006，118(4):791-796.

[3]Ferlay J,Shin HR,Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer， 2010,127(12):2893-2917.

[4]孫建衡.婦科惡性腫瘤放射療法現狀[J].中國醫學科學院學報,2003,25(4):481 -483．

[5]蔡樹模.子宮頸癌放療中盆腔劑量均勻分布的方法探討[J].腫瘤,1989,9(1):11-13.

[6]孔為民.放射治療的有關基礎理論與概念[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(8):626-628.

[7]孔為民,孫建衡.宮頸癌的放射治療及進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(3):146-148.

[8]秦日昇,馬秋英,劉陶文,等.宮頸癌后裝治療時子宮A點截面位置移動的測量[J].中華放射腫瘤學雜志,2008,17(6):420-421．

Result and Influence of Measuring A Point Section of

Uterus Excursion in Late Course Radiotherapy of Cervical Carcinoma

Lin Gaojuan,Liu Taowen,Xu Lirong,Ye Shiqi,Feng Kaiyong,Zhao Huiling

(DepartmentofOncology,NanxishanHospitalofGuangxi,Guilin541002,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of A point section of uterus excursion on dose distribution and homogeneous of central Pb shield field and pelvic field,and to study more reasonable method of radiation barrier for cervical carcinoma treated with external radiation.MethodsThe 128 cases of A point section position were measured randomly of middle or advanced uterus cervical carcinoma in late course radiotherapy.Tandem applicator was put into uterine cavity,and it was fixed with angiografin or ultravist soaked gauze.Under the simulator,the distance interrelations between Uterine axis(in the A point section of uterus)and the body middle line (between right and left),and the body front-back middle plane(between front field and back filed)were measured.ResultsA point section of uterus in body middle line had 44 cases,only about 34.38% (44/128); leaned to right be about 33 cases,only 25.78% (33/128); leaned to left be about 51 cases,only 39.84% (51/128).Removing more than 1 cm had about 46 cases,only 35.94% (46/128).Maxi-excursion in the right and the left was 2.1 cm.A point section of uterus in the body middle plane (between front field and back field)had 12 cases,only 9.38% (12/128),leaned to front be 43 cases,only 33.59% (43/128); leaned to back be 73 cases,only 57.03% (73/128).Removing more than 1 cm had about 49 cases,only 38.28% (49/128).Maxi-excursion between the front and the back was 2.3 cm.ConclusionA point section of uterus excursion between the front and the back has no influence on radiologic dose distribution and homogenous.Removing between the left and the right have some influence on radiologic dose distribution and homogenous in central Pb shield field.It might bring about lower dose area around uterus with used fixed lead brick for radiation barrier when treated with external radiation.Cervical excursion cancer treated with external radiation used with lead brick along with the uterine central axis,and radiation barrier with lead brick individuate may help for to avoid the lower dose area around uterus.

[Key words]cervical carcinoma; radiotherapy; cervical excursion

收稿日期：(2015-01-31)

[中圖分類號]R737.33；R730.55

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5412(2015)06-0503-03

作者簡介：林高娟(1965-)，女，副主任醫師，主要從事腫瘤放療臨床工作。E-mail:lingaojuan@163.com

基金項目：廣西壯族自治區衛生和計劃委員會科研課題(編號：Z2010471)

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.06.014