外周神經阻滯在高齡患者麻醉中的應用進展

周小蓮

·綜述·

外周神經阻滯在高齡患者麻醉中的應用進展

周小蓮

老年人隨著衰老，各系統功能退變，心肺功能儲備差，脊柱椎間小關節韌帶老化退變，脊柱彎曲變形等，老年人麻醉存在一定的難度。對老年人實施椎管內麻醉后易引起低血壓，穿刺困難；實施全麻易出現血流動力學不穩定，蘇醒延遲等風險。而外周神經阻滯（PNB）對患者生理干擾輕微，可顯著減少應激反應，現各種神經定位輔助儀器的應用，PNB技術的精確性明顯提高。因此，對于全麻誘導過程可能存在危險（如飽胃、血流動力學不穩定、困難插管等）或者椎管內穿刺困難與禁忌的高齡患者，該技術是很好的替代措施，本文將外周神經阻滯在高齡患者的臨床應用綜述如下。

1　常用的神經定位技術

1.1解剖定位 由于老年患者肌肉萎縮，骨關節纖維化和鈣化或者肥胖等原因，解剖標記不明顯，常難以準確定位。

1.2異感定位 異感定位要求患者保持清醒，有些神志淡漠或老年癡呆患者不能合作，易發生神經損傷。

1.3神經刺激器定位 可在鎮靜或淺全麻下對老年患者實施操作。據所使用的導管是否能導電可分為非導電性導管和導電性導管技術。非導電性導管技術：絕緣穿刺針進行神經定位，當使用0.3～0.5mA、2 Hz和100～300us的輸出電流能誘發目標神經所支配的肌肉運動、回抽無血液或腦脊液流出時，固定穿刺針，注入生理鹽水或局部麻醉藥，將導管置入5～10cm，然后拔出穿刺針并固定導管。導電性導管技術：導電性導管除了頭部能夠導電外其余部分均絕緣，首先絕緣穿刺針進行定位，當0.3～0.5 mA的輸出電流能引出快速運動反應時，固定穿刺針，將神經刺激儀接于導管近端并置管3～5 cm，此時通過導電性導管引出的運動反應與定位時相似，如運動反應發生改變，將導管回納于穿刺針內，可通過旋轉穿刺針、輕微改變針的角度或深度并重新置管［1］。研究發現刺激導管較非刺激導管運動阻滯起效時間縮短，鎮痛效果更好，導管位置放置更準確，可減少局部麻醉藥用量［2～3］。

1.4超聲定位 使用超聲神經定位，在可視的情況下更直觀地觀察到局麻藥注射后的擴散情況和導管的置入位置［4］，可調整穿刺針的位置，避免神經損傷，縮短藥物起效時間并減少藥物用量。特別對于解剖結構異常、肥胖或神經功能障礙（如糖尿病以及外周神經病變的老年患者），超聲定位技術的優勢就更為明顯［5］。Aveline等［6］將超聲聯合神經刺激與單獨應用神經刺激進行比較后發現，前者可以顯著減少所需局麻藥量。

1.5放射成像術 放射成像技術包括X線片、CT等。但此法輻射危險大，且不方便實時觀察導管的位置，較少用于臨床。

2　常用的PNB技術

2.1肌間溝阻滯 肌間溝阻滯常用于肩部和肱骨近端手術，操作時，患者頭偏向對側，確定肌間溝位置后刺入穿刺針，如三角肌、肱二頭肌出現肌肉顫搐則提示針尖處定位準確。通過超聲圖像先找到頸動脈，側移至胸鎖乳突肌，其深面為前中斜角肌，在肌溝內可看到一個或多個低回聲、甚至幾乎無回聲的神經根。超聲聯合神經刺激儀引導后入路臂叢神經阻滯的效果確切，定位準確［7］。

2.2腋路阻滯 腋路臂叢神經阻滯常用于手部和前臂手術。操作時，患側上肢外展90°，觸及腋動脈搏動后刺入穿刺針，直至出現刺破鞘膜的落空感，穿刺針隨動脈搏動而跳動，使用神經刺激器則定位更準確。超聲下在肱二頭肌內側溝內易確認圓型的搏動性腋動脈，正中神經、尺神經、橈神經分別位于腋動脈的內上、內下及外下。

2.3腰叢阻滯（腰大肌入路） 腰叢神經阻滯常用于髖關節手術。操作時，患者術側在上，在髂棘連線向尾側3 cm，脊柱外側5 cm處垂直刺入穿刺針，觸及L5橫突后，將針尖從橫突上緣滑過，繼續進針直至股四頭肌出現顫搐，說明定位準確。腰肌間隙神經阻滯在超聲引導下難以操作，原因在于腰叢由多根較細的脊神經并行排列組成，位于椎旁腰大肌間隙內，位置較深超聲顯示的圖像質量會下降，并缺少相應的解剖參照點，不易辨認［8］。

2.4股神經阻滯 采用超聲可在坐骨棘、坐骨結節、小轉子水平觀察到坐骨神經的深度以及直徑，超聲引導坐骨神經阻滯的成功率幾乎達100%［9］。股神經阻滯常用于大腿前部和膝關節手術，操作時在腹股溝韌帶上方捫及股動脈搏動，在其外側1～2cm處刺入神經阻滯穿刺針，出現股四頭肌顫搐說明定位準確。歐洲在2009年推薦采用連續股神經阻滯作為全膝關節置換術術后鎮痛的首選方法［10］。與神經刺激儀器引導連續股神經阻滯相比，超聲引導連續髂筋膜間隙阻滯用于全膝關膝置換術患者術后鎮痛效果相似，但感覺阻滯范圍更廣［11］。

2.5椎旁神經阻滯 椎旁神經阻滯常用于胸部和上腹部手術。操作時穿刺針垂直刺向肋骨或橫突，針尖遇骨質感后，將穿刺針向頭側傾斜45°繼續進針，直至注入空氣時的阻力感消失，說明穿刺針已進人椎旁間隙。

2.6肋間神經阻滯 肋間神經阻滯常用于開胸手術。關胸前在壁層胸膜與胸壁間分離出一個跨越切口平面上下各2～3個肋間的縱行“口袋”，穿刺針自“口袋”底部所在肋間隙刺入后縱向置入導管，固定導管即可開始注射局麻藥鎮痛。

3　PNB局麻藥的選擇

老年患者對局麻藥的耐量降低，使用時應減少劑量，采用最低有效濃度，避免局麻藥中毒。羅哌卡因對心血管系統的影響小于布比卡因，且感覺運動分離阻帶的程度更大；具有內在的縮血管活性，使用羅哌卡因不必加入腎上腺素。外周神經阻滯用藥量較多，故采用毒性較低的羅哌卡因更為安全。超聲引導下羅哌卡因臂叢神經阻滯的半數有效濃度為0.436%，臨床麻醉中可采用1.1至1.2倍半數有效濃度給藥［12］。連續外周神經阻滯的給藥方法主要有三種：固定速率的基礎給藥，固定基礎給藥加單劑給藥，單劑給藥。前兩種方法需要患者自控區域麻醉系統（PCRA）。術后PCRA的用法：（1）0.2%羅哌卡因5～10ml/h或0.3～0.4mg/（kg·h），bolus 3～5ml/次，鎖定10～20min。（2）0.125%～0.25%布比卡因5～15 ml或0.25mg/（kg·h），bolus 2～3ml/次，鎖定10～20min。低濃度局麻藥提供良好鎮痛，且非遞增性阻滯運動神經，有利于老年患者早期下床活動，促進功能恢復。

4　PNB的臨床應用

PNB主要用于上、下肢手術的麻醉，普外、胸外科手術的輔助麻醉以及術后的疼痛治療。胸腹部手術的老年患者，常采用全麻。老年患者對麻醉藥物的敏感性增高，代謝率低，術畢多見蘇醒延遲和呼吸恢復不滿意者，輔以PNB能減少全麻藥用量，加快患者蘇醒并提供良好的鎮痛。椎管內麻醉對循環和呼吸易產生抑制，而老年人的代償能力差，特別是高平面和廣范圍的阻滯，易出現明顯的低血壓，且老年患者脊椎韌帶鈣化和纖維性退變，硬膜外穿刺置管常較困難［13］，故老年患者下肢手術大多可用PNB替代，可實施單側神經阻滯，阻滯范圍局限，對機體影響小，血流動力學狀態穩定［14，15］。老年患者麻醉中，外周神經阻滯時患者的選擇范圍相對于全麻或椎管內阻滯較寬，患者的一般狀況越差，它的優勢就更明顯，而神經刺激器與超聲技術定位神經阻滯的優勢更突出，神經定位精細化，穿刺針直接接觸神經減少，最大限度減少局麻藥的用量，減少短時神經損傷和穿刺部位疼痛或出血［16］。因神經阻滯還能阻滯血管的交感神經，導致支配區血管的擴張，故用于斷指再植術的患者，可提高移植成活率。

5　PNB的并發癥

5.1局麻藥中毒 局麻藥中毒包括中樞神經系統毒性和心臟毒性，多見于單次大量注入局麻藥后。Zink等［17］研究認為，給藥前應注意回抽有無血液，局麻藥的應用可導致骨骼肌損傷甚至導致肌肉壞死，與羅哌卡因、左旋布比卡因相比，尤以布比卡因最為嚴重。因老年患者對局麻藥的耐量降低，應減少用量。

5.2神經損傷 神經損傷可能原因包括穿刺針或導管引起的直接損傷、神經內注射、神經外壓迫以及注入的局麻藥或輔助添加藥的毒性。刀刺樣疼痛和推注壓力過高多是神經損傷的先兆，在超聲引導下進行神經定位與置管，將局麻藥注入最合適的部位，有助于減少此并發癥的發生。此外，避免高壓力和快速推注局麻藥是避免神經損傷的重要方法。

5.3局部感染 穿刺部位的局部感染常見于導管放置后。常見的細菌種類有：表皮葡萄球菌多見于肌間溝導管處，約61% ；革蘭陰性桿菌多見于股神經置管處，約17%［18］。為避免感染應嚴格無菌操作，當出現感染癥狀時需拔除導管并予抗菌治療。

5.4其他 老年全髖、全膝置換術后患者需使用低分子肝素治療的患者，置入導管有引起出血并發癥的可能。對于使用抗凝治療的患者，PNB的安全性需進一步評估。

6　總結與展望

老年人對藥物的耐受性和需要量均降低，老年人反應遲鈍，應激能力差，對手術創傷帶來的強烈刺激不能承受，因此，麻醉方法的選擇首先選用對生理干擾小，麻醉停止后能迅速恢復生理功能的藥物和方法，其次在麻醉和手術實施過程中能維持和調控機體接近生理狀態［13］。而超聲和神經刺激器定位神經阻滯具有直觀、方便、并發癥少、成功率高等優點，而且阻滯起效快和效果好，適用于術后鎮痛和功能鍛煉，其鎮痛效果明顯優于靜脈鎮痛，避免了加用阿片類藥物引起的惡心、嘔吐等并發癥。相信隨著對神經阻滯藥物及其濃度、給藥方式和給藥程序、最小給藥容量，合適的導管及其置入技術的深入研究，將為老年患者提供更安全有效的麻醉方式。

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