血液透析過程中低鉀血癥誤診為低血糖1例分析

代　甜

·病例報告·

血液透析過程中低鉀血癥誤診為低血糖1例分析

代甜

據統計，每年約有1/4的終末期腎衰患者因高鉀血癥需緊急血液透析（MHD）［1］；高鉀血癥也是維持性MHD患者中的常見并發癥之一，其發生率約為10%［2］。然而，MHD患者并發低鉀血癥卻較少得到關注。

1　病例資料

患者男，39歲。因“夜尿頻多5年，血肌酐升高2年，乏力惡心加重1周”于2013年2月1日開始在本院行維持性MHD治療。既往乙型肝炎HBe抗體陽性病史10余年，高血壓1年余，現口服拜新同、卡維地洛和可樂定等降壓治療，血壓控制尚可。透析方案為3次/周，4h/次。使用費森尤斯4008S血液透析機，費森尤斯F7聚砜膜透析器。左前臂動靜脈內瘺穿刺，血流量300ml/min，吉派林3500U抗凝，干體重48.5kg，擬超濾3.2kg。上機血壓143/95mmHg，心率86次/min。透析過程血壓波動在130～120/90～80mmHg之間，心率70～75次/ min。透析約3.5h訴心悸燥熱出汗，伴頭暈乏力惡心等不適，詢問透析中未進食，考慮為低血糖反應，測快速血糖 3.8mmol/L，予50%葡萄糖40ml靜脈推注。15min后訴上述癥狀呈加重趨勢，測血壓116/86mmHg，心率79次/min，呼吸平穩，面色紅潤，復測快速血糖8.2mmol/L。結合患者多次血透前血鉀正常，近期納差，考慮為并發低鉀血癥。抽血查急診電解質，提前15min下機。15min后患者出現嗜睡癥狀，四肢肌力Ⅱ級，全身大汗，立即予靜脈補鉀試驗性治療。15min后患者神志漸轉清，皮膚干燥，肌力Ⅴ級；急診電解質結果血鉀2.5mmo/L。

2　討論

隨著MHD患者老齡化，生存期延長，糖尿病腎病和其它相關并發癥（如營養不良，納差，嘔吐，腹瀉等胃腸道反應）患者數量增加，低鉀血癥的發生率亦逐漸上升。MHD患者并發低鉀血癥原因分析有以下幾點：（1）尿毒癥患者腎臟的排鉀能力下降或喪失，為減少透析前高鉀血癥，臨床上通常予透析液鉀離子濃度（KD）≤2.0以清除足量鉀，透析后多存在輕度低鉀血癥，給透析間期血鉀的上升提供空間［3］。因此目前透析中心KD常規為2.0mmol/L。（2）MHD患者多伴有代謝性酸中毒，透析過程中代謝性酸中毒的糾正可促使細胞外的鉀向細胞內轉移。（3）MHD患者多合并高血壓，排鉀利尿劑在降壓的同時可使鉀丟失過多，大劑量的鈣通道阻滯劑可使細胞攝鉀增加。（4）回顧病例資料，本例患者多次透析前化驗血鉀波動于3.5～4.2mmol/L之間，處于血鉀的臨界值；加上近期納差，鉀的攝入減少，血透前可能已存在輕度低鉀血癥。（5）透析約3.5h訴不適考慮為低血糖反應，予高糖推注糾正同時增加胰島素釋放而使鉀向細胞內轉移進一步加重低鉀血癥。此外，研究發現［4］，MHD患者低鉀血癥與低血清白蛋白、低前清蛋白、低透析間期體重增加、低體重指數和低蛋白分解率相關；低鉀血癥患者C反應蛋白水平高，心血管疾病病死率高。

輕度低血鉀（血鉀3～3.5mmol/L）多無臨床癥狀，隨著血鉀濃度進一步下降，可出現全身乏力、惡心，嘔吐，腹脹，反應遲鈍，嗜睡或昏迷等一系列并發癥，嚴重者可出現心律失常，甚至危及生命，癥狀的出現與血鉀下降的速度有關。有時癥狀不典型，僅靠臨床表現常難以作出診斷，需經化驗血清鉀才能確定診斷。血液透析中發現低鉀血癥應積極補鉀治療，但補鉀量需謹慎。目前認為［5］，透析時鉀離子從血漿及細胞外液清除的速率要大于其從細胞內清除的速率，透析后1～2h內，血鉀濃度會明顯反彈增加。而且，由于存在鉀向細胞內轉移的因素，鉀缺乏的程度與低血鉀的程度并不一致。口服氯化鉀相對安全，但吸收緩慢，見效慢；靜脈補鉀起效快，但危險性大。本例患者按目前常規靜脈補鉀方法：0.3%的氯化鉀經外周靜脈滴注，補鉀速度≤1g/h。即以3.0g/L氯化鉀溶液靜脈滴注，成人≤60滴/min，兒童≤10～12滴/min。觀察到癥狀改善后立即停止補鉀，并復測血鉀水平。對于透前已存在低鉀血癥或一直處于血鉀臨界值的MHD患者，可采取提高KD的方法來減少低鉀血癥的發生。國內學者［6，7］報道，與KD2.0比較，使用KD3.0甚至3.5透析液可顯著減少患者因低鉀血癥誘發的心律失常，且不增加患者透析前血鉀水平和高鉀血癥的發生率。然而，也有研究［8］發現，即使僅把KD上調0.5mmol/L，在未采取任何干預措施時，患者透析前血鉀、高鉀血癥及嚴重高鉀血癥的發生率均顯著高于未調整KD前。《血液凈化標準操作規程》2010年版指出，KD可為0～4mmol/L，臨床應依據患者血鉀濃度適當調整。也有文獻報道［9］，對于血鉀不高的MHD患者，在血液透析過程中，可采用靜脈或動脈血路管補鉀。兩種方式都可安全預防低鉀血癥及其并發癥的發生，其中采用靜脈血管路補鉀更可節省氯化鉀量。總之，對MHD患者應定期進行血鉀濃度的檢測，采用個體化的KD可有效減少低鉀血癥的發生。

1 Mount DB，Zandi-Nejad K. Hyperkalemia；in Brenner BM（ed）：The Kidney，ed 7.Philadelphia，Saunders，2004：1017～1025.

2 Tzamaloukas AH，Avasthi PS.Temporal profile of serum potassium concentration in nondiabetic and diabetic outpatients on chronic dialysis. Am J Nephrol ，1987，7（2）：101～109.

3 Dolson GM，Ellis KJ，Bernardo MV，et al. Acute decreases in serum potassium augment blood pressure.Am J kidney Dis，1995，26（2）：321～326.

4 Jyh-Chang Hwang，Charn-Ting Wang，Chien-An， et al. Hypokalemia is associated with increased mortality rate in chronic hemodialysis patients. Blood Purification，2011，32：254～261.

5 張小冬主譯.透析手冊.北京：人民衛生出版社，2008.135～154.

6 魏迎風，王愛平，張小梅，等.透析液鉀濃度對血液透析患者QT間期及QT離散度的影響.中國血液凈化，2007，6（5）：260～262.

7 徐貴華，袁利，趙晉媛，等.透析液鉀濃度對血液透析相關心律失常的影響.中華臨床醫師雜志（電子版），2010，4（1）：79～82.

8 劉日光，陳林，傅君舟，等.不同透析液鉀離子濃度對透析前血鉀及透析中心律失常的影響.中國血液凈化，2014，13（4）：298～301.

9 孫移，別昕，龍昌順，等.血鉀不高尿毒癥患者血液透析過程中補鉀方式的探討.中國醫學工程，2012，20（8）：14～18.

325400 浙江省平陽縣人民醫院腎內科