經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性SUⅠ的臨床療效分析

應(yīng)愛影

經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性SUⅠ的臨床療效分析

應(yīng)愛影

目的 探討經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O）治療女性壓力性尿失禁（SUⅠ）的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析采用TVT-O治療的45例女性中重度SUⅠ患者的臨床資料及術(shù)后隨訪情況。結(jié)果 45例TVT-O平均手術(shù)時間35min，術(shù)中出血量平均（20±5）ml，治愈45例，占100%；平均隨訪12個月，患者生活質(zhì)量明顯改善，無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論 TVT-O具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，是目前治療女性SUⅠ的有效手術(shù)方法。

經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù) 壓力性尿失禁 臨床療效

壓力性尿失禁（SUI）是指平時無尿失禁，腹壓驟然增加時（如咳嗽、大笑、打噴嚏、提取重物或上樓梯時），尿液不自主地從尿道口流出。流行病學研究表明SUI是老年女性的一種常見疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康［1］。研究表明女性尿失禁在成年女性中發(fā)病率＞30%，其中SUI占50%，患病率和嚴重程度隨年齡增長而增加［2］。中重度壓力性尿失禁以手術(shù)治療為主。本院自2009年7月至2013年11月采用TVT-O手術(shù)治療女性中重度SUI患者45例，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 45例均為本院住院患者，年齡47～79歲，平均56歲。病程6個月～5年，平均3年。分娩1～8次，平均2.3次。中度12例、重度33例。專科檢查：患者均住院觀察腹壓增大時尿漏，膀胱頸抬舉試驗顯陽性。8例合并輕度陰道前壁脫出。尿流率檢查符合真性壓力性尿失禁，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。

1.2手術(shù)方法 采用聚內(nèi)烯網(wǎng)狀吊帶（強生公司），吊帶無張力置于尿道中段。本組患者全部采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，過度屈曲截石位。用記號筆平尿道口標記第一條水平線，此線上方2cm平行標記第2條水平線，在該線與兩側(cè)大腿、會陰部皮膚皺褶交點處外側(cè)2cm 處分別標記兩側(cè)TVT-O 出口。插入F16氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水10ml，牽拉尿管，陰道前壁觸及氣囊，明確膀胱頸位置。排空膀胱內(nèi)尿液，距尿道外口1.0cm處縱行切開陰道前壁1.5cm，分離黏膜下組織，用扁桃腺剪刀向恥骨和恥骨降支的聯(lián)合處鈍性分離后，以45°向外分離，當有突破感后，在剪刀分離的路徑置入蝶形引導(dǎo)器，插入螺旋穿刺針，向前推進，當有突破感后，取走蝶形引導(dǎo)器。旋轉(zhuǎn)穿刺針，使手柄移至中線位置，最終保持與地面垂直。經(jīng)閉孔穿刺出左右大腿部之前標志的出口位置，拉住吊帶，退出穿刺針。同法處理對側(cè)。剪去吊帶上的兩根穿刺針，將吊帶置于尿道中段下方，輕柔拉緊吊帶，調(diào)整吊帶松緊度，以中彎剪刀頭較松地通過尿道與吊帶之間為好，抽出塑料套，剪去多余吊帶，徹底止血，清點紗布、器械無誤。可吸收線關(guān)閉切口，凡士林紗布填塞陰道，予保留導(dǎo)尿。術(shù)后次日晨去除陰道內(nèi)紗布，拔除尿管。如有陰道前壁膨出，同時剪去部分陰道前壁，適度縮緊陰道。

2　結(jié)果

TVT-O平均手術(shù)時間35min，術(shù)中出血量平均（20±5）ml。術(shù)中穿透膀胱1例，經(jīng)膀胱鏡檢查證實，重新調(diào)整穿刺角度放置吊帶，留置導(dǎo)尿3d，手術(shù)效果良好，隨訪9個月無吊帶腐蝕現(xiàn)象。穿透陰道壁1例，術(shù)中調(diào)整穿刺角度放置吊帶成功，修補陰道壁損傷，術(shù)后隨訪無陰道吊帶腐蝕現(xiàn)象。1例術(shù)后拔除導(dǎo)尿管仍有明顯漏尿，手術(shù)無明顯效果，考慮吊帶過松，術(shù)后第2天行局麻下陰道切口進入吊帶折疊，術(shù)后漏尿改善，隨訪術(shù)后3個月無明顯漏尿，手術(shù)效果良好。術(shù)后大腿根部疼痛19例，均在術(shù)后3～4d自行消失。1例極度肥胖者術(shù)后排尿困難，留置導(dǎo)尿5d后排尿困難改善，術(shù)后1個月測殘余尿200ml，行經(jīng)陰道吊帶局部切斷術(shù)后排尿通暢，尿失禁明顯好轉(zhuǎn)，仍有手術(shù)效果。住院時間4～10d。45例患者隨訪3～36個月，平均12個月，隨訪率100%，均治愈。無陰道腐蝕、吊帶排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3　討論

女性SUI發(fā)病機制中的吊床假說認為在腹壓增加時，尿道被壓迫在吊床樣支撐結(jié)構(gòu)上，從而增加尿道關(guān)閉壓。當支撐結(jié)構(gòu)被破壞導(dǎo)致漏尿，因此SUI手術(shù)的關(guān)鍵在于重建尿道中段的支撐結(jié)構(gòu)［3］。TVT-O是經(jīng)陰道前壁在尿道中段置入聚丙烯吊帶，由于穿刺路徑不經(jīng)恥骨后間隙，而緊貼兩側(cè)閉孔穿出，遠離膀胱、尿道及恥骨后間隙，并且應(yīng)用蝶形導(dǎo)引器，不需常規(guī)行膀胱鏡檢查，操作更簡單、手術(shù)時間更短、手術(shù)更安全，消除膀胱穿孔的風險，術(shù)后患者恢復(fù)更快［4］。

TVT-O治愈率高，臨床療效好［5，6］，但缺乏長期大量的臨床研究。本組手術(shù)對象短期隨訪手術(shù)效果良好，可能與入選病例均為中度以上SUI，且不伴有盆底器官脫垂有關(guān)。本組患者術(shù)后早期出現(xiàn)大腿根部疼痛19例（42.2%），未經(jīng)處理，自行消失。作者認為可能吊帶與閉孔神經(jīng)的距離較小或閉孔局部水腫、血腫及神經(jīng)損傷有關(guān)。因此，術(shù)中采取過度屈曲截石位，使閉孔神經(jīng)遠離吊帶的穿刺路徑，同時穿刺針緊貼恥骨降支內(nèi)側(cè)緣穿出，盡量一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺，旋轉(zhuǎn)穿刺針時將手柄在水平位置移動，保持與地面垂直，可使術(shù)后疼痛機會明顯減少。本資料術(shù)中穿刺穿透膀胱1例、穿透陰道壁1例、術(shù)后療效不理想1例、術(shù)后出現(xiàn)排尿困難1例，均經(jīng)相應(yīng)處理后效果、良好。一般認為吊帶松緊度是TVT-O的核心，均建議遵循“寧松勿緊”的原則。吊帶放置在尿道中段下方應(yīng)無張力、無扭轉(zhuǎn)，吊帶的松緊度以保持一組織剪尖端的間距為宜。吊帶放置強調(diào)無張力，過緊將抬高尿道及膀胱頸，造成術(shù)后尿潴留和排尿困難，過松未起到加強“吊床”的作用，將影響術(shù)后的效果［7］。本組出現(xiàn)1例術(shù)后排尿困難，為過度肥胖者。作者認為對于體型偏瘦及正常者，吊帶放置可適當偏緊；對于體型肥胖者，可適當偏松。文獻報道若發(fā)生排尿困難，可適當延長留置尿管時間、尿道擴張，癥狀多可緩解；如長時間不緩解，需行經(jīng)陰道尿道松解術(shù)或吊帶局部切斷術(shù)［8］。本組出現(xiàn)的這例排尿困難患者術(shù)后1個月切斷吊帶，排尿困難消失，尿失禁明顯好轉(zhuǎn)，表明仍有治療尿失禁的效果。本組手術(shù)未發(fā)現(xiàn)多量出血、陰道腐蝕、吊帶排斥反應(yīng)等并發(fā)癥，隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)尿失禁復(fù)查病例。

1 那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2011版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.154～176.

2 方克偉，劉晉宏.女性UI及POP的流行病學研究進展.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2011，31（4）：501～504.

3 李會兵，方平，孫光，等.經(jīng)閉孔尿道吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁206例臨床分析.中華泌尿外科雜志，2011，32（5）：330～332.

4 陳燕，蘆山，王焱，等.經(jīng)閉孔陰道無張力吊帶術(shù)治療老年女性壓力性尿失禁的近期療效觀察.中華老年醫(yī)學雜志，2011，30（12）： 1021～1023.

5 Waltregny D，Gaspar Y，Reul O，et al. TVT-O for the treatmeutof female stress urinary incontinence：results of a prospective study after a 3-year minimum follow-up.Eur Urol，2008，53（2）：401～410.

6 王飚，楊勇，武志津.TVT-O治療女性壓力性尿失禁效果隨訪（附112例報告）.中國康復(fù)理論與實踐，2008，14（8）：778～780.

7 丁書貴.經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的療效觀察.中國實用醫(yī)刊，2012，39（18）：72～74.

8 李文華，張川，王飚，等.經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)療女性壓力性尿失禁31例報告.臨床泌尿外科雜志，2012，27（8）：628～630.

321300浙江省永康市第一人民醫(yī)院泌尿外科