電視胸腔鏡在胸部刀刺傷診治中的臨床應用

單立群　李明東★　陳增杰　張宗良　林　輝　張　波

電視胸腔鏡在胸部刀刺傷診治中的臨床應用

單立群李明東★陳增杰張宗良林輝張波

目的 探討電視胸腔鏡在胸部刀刺傷診治中的應用價值。方法 回顧分析2011年4月至2014年4月應用電視胸腔鏡進行手術的26例胸部刀刺傷患者的臨床資料。結果 26例患者均在胸腔鏡下獲得正確診斷，2例中轉開胸手術，無死亡病例及術后并發癥發生，均治愈出院。結論 電視胸腔鏡手術（VATS）診治胸部刀刺傷具有創傷小、康復快、并發癥少等優點，大部分胸部刀刺傷患者的診治可由胸腔鏡完成，安全有效值得推廣。

電視胸腔鏡 胸部刀刺傷 診治

胸部刀刺傷是常見的胸部創傷，胸部刀刺傷常合并胸腔內臟器損傷伴血氣胸，近年來隨著胸腔鏡技術迅速發展，電視胸腔鏡手術（VATS）在胸部刀刺傷治療中應用越來越廣泛［1］，其具有安全性高、創傷小、術后恢復快等優點，對于胸部刀刺傷所致血氣胸治療效果良好［2］，VATS現已逐步應用于胸部刀刺傷的診療中。本院2011年4月至2014年4月為26例胸部刀刺傷患者施行VATS，效果滿意，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 26例胸部刀刺傷患者中，男20例，女6例；年齡16～56歲，平均39歲。胸部單處創口19例、多處創口7例。傷口長1～5cm，主要癥狀為胸部疼痛和部分患者伴胸悶氣促及呼吸困難。26例患者術前均行CT檢查，明確合并血氣胸。

1.2手術方法 （1）手術適應證：均為急診手術患者；胸部刀刺傷初步探查創口已穿透胸壁者；胸部CT已明確提示血氣胸，但血胸量初步估計＜1500ml，對于大量出血患者，直接開胸手術，以免因雙腔氣管插管和VATS手術特殊器械的準備而貽誤最佳搶救時機；循環血流動力學穩定，尚未出現嚴重休克狀況患者。（2）手術設備及器械：使用VATS系統，胸腔鏡操作器械，如扇行牽引器、各種抓鉗、胸腔鏡下的吸引器、內鏡下切割縫合器、電凝器等，常規準備30°硬鏡，常規開胸手術器械包。（3）具體方法：全部患者均采用雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，健側臥位。健側位單肺通氣后，先直接取傷口為鏡孔，置入套管，觀察胸腔內血胸量及初步探查胸腔內器官損傷情況，根據情況決定是否行第2操作孔或決定第2操作孔乃至第3操作孔的位置，或者根據情況判定是否直接中轉開胸手術治療。探查胸腔，清除胸腔內積血，若探查胸腔內器官未損傷，血氣胸為創口出血以及外界氣體流入胸腔所致，則無需再行第2操作孔，直接原傷口止血以及放置胸腔閉式引流；肋間血管出血，用電凝止血或縫扎止血；肺裂傷表淺者用3-0或4-0 Prolene針線縫合；較大較深或有穿透性肺損傷者，以縫扎或電凝對深部止血后再以1-0或2-0無損傷針逐步全層縫合，對于嚴重損傷的肺組織直接予內鏡下切割縫合器予毀損組織切除。對于胸腔鏡探查發現心包有傷口的應考慮心臟損傷，須擴大心包裂口，觀察心臟表面情況，若確診有心臟裂傷的，直接中轉開胸，予無損傷針線以單純8字或帶心包墊片8字縫合行心臟修補及心包開窗手術，心肌縫合時應注意不要損傷冠狀動脈主要分支；探查發現膈肌破裂的，也直接中轉開胸，延長膈肌切口，探查腹腔情況，探查腹腔內臟器是否損傷并予及時修補，以免遺漏腹腔內臟器損傷或形成膈疝導致嚴重不良后果。胸腔內病變處理完畢后，用稀釋的聚維酮碘及生理鹽水沖洗胸腔，囑麻醉師鼓患側肺，觀察肺有無漏氣，吸除沖洗液，再次探查胸腔無出血后，常規放置胸腔引流管引流，關閉胸腔切口。

2　結果

26例患者，胸腔鏡探查陰性1例，即未發現胸腔內臟損傷，其胸腔內積血為創口出血所致，胸腔內積氣為外界空氣通過創口進入胸腔所致，給予直接創口電凝及縫扎止血，并直接在創口放置胸腔閉式引流。胸腔鏡檢查發現肺破裂25例，合并心包破裂者2例，2例合并心臟破裂者均予胸腔鏡下延長心包裂口，1例檢查未發現心肌損傷，予其鏡下縫合心包2針，1例檢查發現心肌右心室破裂，直接予其中轉開胸行心臟修補術；1例合并膈肌破裂者予中轉開胸，延長膈肌裂孔，發現肝臟及胃漿膜破裂，請普外科醫生予其修補胃及肝臟裂傷。26例患者全部治愈，無漏診，術中清除胸腔內積血200～1300ml，術中出血20～200ml，輸血0～600ml。手術時間30～150min，平均70min。術后24～120h內拔除引流管，無圍手術期死亡病例及其他并發癥發生，隨訪均恢復良好。

3　討論

胸部刀刺傷所致血氣胸是由于氣胸和血胸混合構成。胸腔積氣主要因胸部刀刺傷穿透胸膜導致胸膜腔與外界相通；或者由于肺組織、支氣管破裂，空氣進入胸膜腔。胸腔積血主要因肺組織裂傷出血、肋間血管或胸廓內血管損傷出血、心臟和大血管破裂受損出血［3］。胸部刀刺傷所致血氣胸一般均為開放性血氣胸，無論患者病情如何，首先急救處理措施是將開放性血氣胸轉為閉合性血氣胸，這不僅可減少患者的感染率，而且是恢復患者正常呼吸功能的前提［4］，如出現血氣胸則要積極診斷及治療，若未能及時處理病情，胸腔內積血、積氣過多，會導致呼吸、循環系統功能障礙，導致預后不良，甚至危及生命。胸部刀刺傷所致機體損傷程度可因損傷部位、刃具長短、用力大小和刺入方向不同而造成胸內損傷嚴重程度不同［5］，因此，對胸部刀刺傷的診斷及治療非常關鍵。VATS具有創傷小、恢復快、并發癥少、安全可靠、可減少漏診率及延誤診斷率等諸多優點，作者將VATS運用在胸部刀刺傷患者取得一定的經驗。

腔鏡下縫合操作要求術者具備熟練的鏡下操作技術，對于肺裂傷，先用長鑷子柄探查裂傷深度，對于裂傷＜2cm創口，作者在胸腔鏡下行U形狀或8字縫合，縫合時縫合針達到肺裂傷最深處，避免形成死腔，防止縫合組織不嚴密引起術后肺出血或漏氣。對于＞2cm深度的創口或者全層貫穿肺的創口，作者用內鏡下切割縫合器行肺組織楔形切除。對于肋間血管及胸廓內血管損傷可用電凝、鈦夾夾閉、縫扎或結扎等方法止血。胸腔鏡下縫合后可適當以明膠止血海綿、生物蛋白膠加固止血。

電視胸腔鏡現已逐步應用于各種胸外傷的診斷和治療，尤其在胸部刀刺傷所致血氣胸患者的運用越來越廣泛，且其并發癥和病死率低。VATS提供了準確的胸腔內損傷評估，及早干預，避免病情進行性加重及漏診，盡管其不適合于出血量大及生命體征不穩定等情況的患者，但是其可有效地處理絕大多數的胸部刀刺傷所致的血氣胸疾患，且比開胸手術有更好的耐受性，更優越的長期結果，更好的滿意度。故在臨床上處理胸部刀刺傷所致血氣胸患者時，應積極運用電視胸腔鏡進行診治。

1 Cetindag IB，Neideen T，Hazelrigg SR.Video-assisted thoracic surgical aPPlications in thoracic trauma.Thorac Surg Clin，2007，17（1）：73～79.

2 廖澤飛，黃燦坡，馬良赟，等.胸腔鏡探查在外傷性血氣胸并多發傷診治中的應用體會.臨床肺科雜志，2013，18（1）：38～40.

3 曹曉敬，朱海清，袁品林，等.創傷性血氣胸30例臨床分析.海南醫學院學報，2009，15（6）：666～667.

4 Tezel C，Okur E，Baysungur V，et al.A rare cause of hemoPneumothorax：an aberrant systemic artery.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2011，17（3）：280～282.

5 陳椿，林培裘，林若柏，等.急診電視胸腔鏡診治刀刺傷所致血氣胸.創傷外科雜志，2007，9（6）：518～520.

浙江省溫嶺市科技計劃項目（2012WLCA0067）

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