內鏡超聲引導下細針穿刺190例胰腺占位臨床分析

王念林 單宏波

內鏡超聲引導下細針穿刺190例胰腺占位臨床分析

王念林 單宏波

由于胰腺位于腹膜后，位置較深且毗鄰血管及組織結構復雜，因此胰腺占位性病變的診斷一直是臨床實踐的難題。CT、MRI、體表超聲等傳統影像技術雖作為首選的檢查手段，但對胰腺微小腫瘤的檢出及占位病變良惡性鑒別的作用有限。隨著內鏡超聲技術(EUS)在臨床的推廣應用，胰腺已成為EUS最常應用的器官。近年來，EUS引導下細針抽吸活檢(EUS-FNA)已成為一種行之有效的細胞、組織學診斷工具，相較于傳統的影像學檢查手段，EUS-FNA可獲得明確的病理學證據，對疾病診斷及鑒別診斷的特異度高，同時為胰腺占位病變進一步治療提供依據[1]。本研究回顧性分析胰腺占位并行EUS-FNA患者的臨床資料，探討EUS-FNA細胞學檢查對胰腺占位性病變的診斷價值。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2012年3月至2015年4月間廣州市番禺區何賢紀念醫院及中山大學腫瘤防治中心經影像學檢查發現胰腺占位并行EUS-FNA的190例患者的臨床資料。凝血功能障礙(INR>1．5，APTT>50 s，血小板<50×109/L)、全身癥狀衰弱或合并其他嚴重心肺疾病者除外。

2．EUS-FNA：在簽署操作知情同意書并完善相關的術前準備工作后，術前給予患者肌內注射地西泮5 mg，哌替啶75 mg，先采用環掃型EUS探查，觀察病變部位、大小、形態及其與周圍血管、臟器的關系，隨后更換線陣型EUS(日本Fuji

公司SU7000)，選擇最佳穿刺部位及路徑，經內鏡活檢孔插入穿刺針(美國COOK公司)，將穿刺針連同針芯準確刺入病灶內，接10 ml負壓注射器快速提插抽吸10～20次，穿刺2～4針。以肉眼看到組織條定為取材滿意。穿刺物置于培養液中送細胞學檢查，細小組織條置于10%甲醛溶液固定，常規行病理學檢查。術后給予患者禁食、補液、抑酸等對癥治療。由病理科醫師讀片。檢查結果分5類：(1)惡性(見癌細胞)；(2)可疑惡性(見可疑癌細胞)；(3)異型細胞；(4)無明確惡性證據(見炎性細胞或胰腺上皮細胞)；(5)診斷不明(細胞數量少無法診斷)。1～3類傾向于胰腺惡性腫瘤，4～5類傾向于胰腺良性病變。最終通過外科手術切除標本或穿刺組織條的病理學檢查結果或EUS-FNA術后3～6個月的電話隨訪及影像學檢查復查結果而確診。

二、結果

1．一般情況：190例患者中4例未獲得EUS-FNA細胞學檢查結果，20例失訪，最終166例明確病變性質，其中11例行2次EUS-FNA，3例行3次EUS-FNA。166例患者中惡性155例，良性11例。惡性腫瘤中胰腺導管腺癌或其他類型惡性腫瘤133例，胰腺轉移癌4例，惡性實性假乳頭狀瘤7例，惡性神經內分泌腫瘤5例，實性假乳頭狀瘤或神經內分泌腫瘤4例，鱗癌1例，淋巴瘤1例；良性病變中自身免疫性胰腺炎2例，胰腺結核1例，未見異常細胞8例。

2．內鏡超聲聲像學特征：EUS均表現為低回聲腫塊，多數邊界不清，壁不規則，呈實性、囊性結構或囊實性結構。11例良性病變表現為胰腺體積增大，6例實性占位，5例囊性病變，內有鈣化；4例伴有不同程度的膽總管、主胰管或分支胰管擴張。惡性病變中102例為實性占位，22例為囊實性病變，31例為囊性病變；90例腫瘤位于胰頭部，36例位于胰尾部，32例位于胰體部，17例位于胰頸部，15例位于鉤突。

3．EUS-FNA術后并發癥： 8例患者術后1 d血淀粉酶及脂肪酶升高，其中2例患者出現腹痛加重，經補液、對癥治療后均好轉，未出現重癥胰腺炎，其余6例僅補液治療，血淀粉酶、脂肪酶降至正常。 無出血、穿孔、感染、腫瘤沿穿刺路徑種植轉移等并發癥發生。

討論 EUS是將超聲微探頭與內鏡相結合，將探頭緊貼于胃壁及十二指腸壁對胰腺進行多方位近距離掃描可克服普通超聲容易受氣體、骨骼和脂肪干擾及對胰腺分辨率低下的缺點，結合其高頻探頭的特性，能形成高清晰度圖像，因此對胰腺腫塊的診斷具有優越性[2]。在內鏡超聲定位引導下可以對直徑僅5 mm左右的病灶進行穿刺活檢，可為臨床決策、精準醫療提供可靠的細胞學或組織病理檢查資料[3]。

一般認為，明確的細胞或組織病理學診斷的獲得很大程度上依賴于獲取樣本中細胞或病變組織的量，因此在安全的前提下，如何獲取更多的組織量用于病理學評估至關重要。穿刺針的選擇也會影響到獲取組織的量，雖有研究表明直徑的粗細與穿刺診斷率無關[4]，但22G穿刺針引起胰腺炎等并發癥的風險可能更小[5]。進一步發展新的技術以減少病理學評估所需的組織量也有重要意義。

本研究結果顯示，87.4%患者獲得明確的細胞或組織病理學診斷。EUS-FNA對胰腺疾病的診斷率與病灶的位置、大小無明顯關系，但穿刺所獲得肉眼可見組織樣本的病理學診斷成功率明顯高于未獲得者。本組患者僅個別出現一過性高淀粉酶血癥、腹痛，均經非手術治療而治愈，未發生嚴重并發癥，是安全可行的。

EUS-FNA的不足之處是有較高的假陰性率[6]，其原因是取材不當。多點取材，聯合其他手段，如動態復查CT或MR、監測血清CA19-9及CEA的水平或許能彌補EUS-FNA這一缺陷。

志謝 中山大學腫瘤防治中心徐國良教授、高曉燕副教授、羅廣裕副教授對本研究提供了很大的幫助。

[1] 張文穎,李兆申,金震東.內鏡超聲引導下細針注射治療法在胰腺腫瘤中的應用進展[J].中華消化內鏡雜志，2012,12(4)：279-282.

[2] Nelsen EM,Buehler D,Soni AV,et al.Endoscopic ultrasound in the evaluation of pancreatic neoplasms-solid and cystic: A review[J]. World J Gastrointest Endosc, 2015，7(4):318-327.

[3] Kedia P,Gaidhane M,Kahaleh M.Technical Advances in Endoscopic Ultrasound (EUS)-Guided Tissue Acquisition for Pancreatic Cancers: How Can We Get the Best Results with EUS-Guided Fine Needle Aspiration[J]? Clin Endosc, 2013,46(5):552-562.

[4] 鐘良，諸琦，龔婷婷，等.超聲內鏡引導不同型號細針穿刺胰腺占位病灶的前瞻隨機對照研究[J].中華消化內鏡雜志，2012,29(7):364-369.

[5] Yusuf TE, Ho S, Pavey DA, et al. Retrospective analysis of the utility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration(EUS-FNA)in pancreatic masses，using a 22-gauge or 25-gauge needle system： a multicenter experience EJJ[J]．Endoscopy，2009，41(5)：445-448.

[6] Woolf KM，Liang H，Sletten ZJ，et al．False-negative rate of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for pancreatic solid and cystic lesions with matched surgical resections as the gold standard：one institution′s experience[J]．Cancer Cytopathol，2013，121(8)：449-458.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.06.012

511400 廣州，廣東省廣州市番禺區何賢紀念醫院消化內科(王念林)；中山大學腫瘤防治中心內鏡科(單宏波)

王念林，Email: wangnianlin@126.com

2015-07-09)