食管憩室穿孔并發急性心包炎一例

袁玉娟 穆葉賽·尼加提

患者女，34 歲，維吾爾族，以“咳嗽、心悸、呼吸困難8 d，加重2 d”為主訴入院。患者入院前8 d 受涼后出現咳嗽、咳痰，為少量痰，心悸、胸悶、呼吸困難，偶有陣發性呼吸困難及端坐呼吸，無惡心、嘔吐，無心前區疼痛，無大汗淋漓、咽部緊縮感，無頭痛、頭暈，休息后稍有緩解;入院前2 d，自覺上述癥狀加重，就診于當地人民醫院，做心臟超聲提示:左室壁運動欠協調，心包腔積液(大量)，左室收縮功能正常。病程中，患者神志清，精神差，飲食正常，睡眠差，大小便正常。既往體健。查體:體溫37 ℃，脈搏120 次/min，呼吸30 次/min，血壓105/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性面容，端坐位，表情痛苦，口唇發紺，呼吸急促，張口呼吸，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心界不大，心率120 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，腹部未觸及壓痛、反跳痛及肌緊張。四肢活動可，雙下肢未見浮腫，生理反射存在，未見病理性反射。

入院相關檢查:血常規:白細胞15.87×10－9/L↑，紅細胞3.84×10－9/L，血紅蛋白112 g/L，血小板428 ×10－6/L↑，中性粒細胞百分比79.14%↑，淋巴細胞百分比19.54%↓，單核細胞百分比1.24%↓，嗜酸性粒細胞百分比0.04%↓。生化全項:C 反應蛋白77.9 mg/L，肝功、腎功、心肌酶譜正常。紅細胞沉降率:111 mm/1h。入院心電圖:竇性心動過速。胸部X 線片示:兩肺紋理增粗紊亂模糊，左肺下野可見大片陰影，其中可見氣液面。考慮:左下肺膿瘍。胸部CT示:(1)左肺下葉炎癥;(2)心包積液;(3)兩側胸膜增厚，左側胸腔積液。胸部增強CT(入院后第5 天):(1)左側胸腔積液引流術置管中;(2)食管下段憩室合并左側胸腔積液，胸膜增厚，胸腔內氣液平面，考慮炎癥混雜并膿腫形成;(3)雙下肺炎癥。胸腔積液病理報告:見較多的中性粒細胞及間皮細胞，未見異型細胞。心包穿刺術時抽出惡臭味黏稠液體，內含食物殘渣。消化道透視:口服泛影葡胺后，食管中上段部分管腔可見狹窄，食管中斷造影劑通過緩慢，部分造影劑進入胸腔，余(－)。診斷考慮:左側膿胸;食管中段穿孔。

確診診斷:食管巨大憩室穿孔伴感染;縱隔感染;心包感染;胸腔感染;肺膿腫。治療:胸腔閉式引流;食管巨大憩室穿孔予以禁食、抑酸等對癥保守治療。

討論 心包疾病除原發感染性心包炎癥外，尚有腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等所致的非感染性疾病，根據病情進展，可分為急性心包炎(伴或不伴心包積液)、慢性心包積液。其中急性心包炎中以往以風濕性、結核感染較多，近年來病毒感染、腫瘤、尿毒癥及心肌梗死心包炎發病率明顯增多，而由于食管憩室所致的急性心包炎癥是非常罕見的。本例病例就是食管憩室穿孔所致的縱隔內感染，從而導致急性心包感染。

病因:食管是縱隔內的重要組成器官，其周圍毗鄰重要大血管、神經、氣管、支氣管、胸膜腔及肺等重要結構，不管何種原因造成食管穿孔，其危險是穿孔后唾液、食物或造影劑(如鋇劑)外漏引起的各種致命并發癥。食管憩室定義為食管壁的一層或全層從食管腔內局限性、離心性突入食管壁外，形成與食管腔相通的囊狀突起［1］。臨床常見的憩室大多數在1 ～3 cm，超過5 cm 的少見［2］。食管憩室在臨床較為罕見，最常見的癥狀是吞咽困難和反流［3］。

食管憩室發生穿孔，有的是因為憩室的食管壁有薄弱處，并發炎癥，當患者胸部受外傷時，胸腹腔內壓力改變，聲門關閉，食管內產生高壓或者在劇烈的嘔吐時食管內壓力增高。有的是因為食管憩室癌變。有的是自發性穿孔，本例屬于后者。食管穿孔后可見游離液體及空氣進入后縱隔及左側胸膜腔，臨床癥狀不典型，主要表現為胸痛、呼吸困難、口唇紫紺、休克及心血管疾病等，延誤診斷及治療的超過50%［4-5］。因此，早期診斷、早期治療是極為重要的，是提高自發性食管破裂患者生存率的必要條件［6］。

本例患者為青年女性，急性起病。患者既往無明確相關病史，入院后的消化道透視下服用泛影葡胺結果提示食管中段憩室穿孔處流出造影劑并流入胸腔、心包腔;胸腔積液的病理結果提示大量中性粒細胞，未見異型細胞。考慮患者為食管憩室穿孔后引起的急性心包炎并肺部感染。進行保守治療同時給予胸腔閉式引流，加用抗生素，禁食水、抑酸后治愈出院，2 年后隨診一切正常。

食管憩室的診斷［7］:(1)詳細詢問病史，重視臨床癥狀。有以下相關癥狀時應考慮本病可能:咽部或胸骨后異物感及刺激性咳嗽;較大憩室可出現反流，吐出數小時前或隔日食渣，有口臭;夜間反流出現嗆咳，可引起吸入性支氣管炎、肺炎。(2)X 線鋇劑造影檢查是食管憩室診斷的主要依據，上消化道造影也是食管憩室穿孔常用的診斷方法。(3)食管鏡檢查:直視觀察憩室大小、形態、部位及開口情況。(4)當懷疑或合并有食管運動功能障礙性疾病時，可進行食管腔內測壓和24 h 食管內pH 值監測，對診斷有幫助并利于手術方式的選擇。當食管憩室增大壓迫食管可致吞咽困難和嚴重食管梗阻，亦可出現憩室并發癥(炎癥、潰瘍、出血、穿孔，甚至癌變)。

食管穿孔的治療原則為盡早閉合瘺口、根治或姑息治療食管原發病變，同時予以有效的抗生素控制感染和充分的營養支持。具體治療方法因患者而異，主要取決于食管穿孔的原因、穿孔時間、破口的大小和部位以及縱隔和胸腔受污染的程度。

1 劉賢豐，郭穎，閔科，等.食管憩室臨床診斷及治療［J］.養生保健指南:醫藥研究，2015，13:90-91.

2 Fasano NC，LevineMS，Rubesin SE，et al.Epiphrenic Diverticu-lum:Clinical and Radi ographic Findings in 27 Patients［J］.Dys-phagia，2003，18(1):9-15.

3 Allaix ME，Borraez Segura BA，Herbella FA，et al.Is resection of an esophageal epiphrenic diverticulum always necessary in the setting of achalasia?［J］.World J Surg，2015，39(1):203-207.

4 Gupta NM，Kaman L.Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation［J］.Am J Surg，2004，187(1):58-63.

5 張興光，謝立群，趙軍艷，等.自發性食管破裂非手術治療一例［J］.中華消化內鏡雜志，2015，32(2):127-128.

6 Granel-Villach L，Fortea-Sanchis C，Martinez-Ramos D，et al.Boerhaave's syndrome:a review of our experience over the last 16 years［J］.Rev Gastroenterol Mex，2014，79(1):67-70.

7 張新波，周巧麗，王鵬鯤，等.食管憩室的診斷與外科治療［J］.中國綜合臨床醫學，2013，29(6):628-629.