高分辨率食管測壓與食管24 h pH 監測在胃食管反流病中的應用價值

杜智 張成，2，3 克力木，2，3 王志 熱依拉 李義亮 蘇福增 李慧靈

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃、十二指腸內容物反流至食管、咽喉、口腔、氣管等所致的一系列不適癥狀和食管黏膜損害［1］，包括反流性食管炎(RE)、Barrett 食管、消化性食管狹窄和短食管［2］。在西方國家GERD 的患病率為10% ～15%，亞洲地區比西方國家的患病率較低，但患病率在逐年升高［3］。經調查發現，GERD 患者中絕大部分合并有食管裂孔疝［4］。GERD 患者長期受腹脹、反酸、反流、胸骨后燒灼不適等的困擾，嚴重影響患者的生活和休息，且該病易復發、病情遷延，給患者造成沉重的經濟負擔及嚴重的生活困擾。該病臨床表現多種多樣，許多患者癥狀不典型，目前已知的檢查方法也較多，高分辨率食管測壓和食管24 h pH 監測是可靠的檢查方法。目前專家認為高分辨率食管測壓是監測食管運動功能最準確的方法，高分辨率食管測壓(high-resolution manometry，HRM)是目前運用較多的一種最直接和精確的監測方法，改善了過去復雜的測壓技術。HRM 應用連續分布的高敏感性的壓力傳感器測壓導管，該測壓電極由1 至36 通道固態壓力傳感器構成，每兩個通道間距1 cm，每個測壓通道內由12 個環繞點構成，一條電極共包含有432 個高敏感性測壓點，從而可以檢測到咽喉部至胃的全部的壓力值［5］。HRM 超強的空間分辨率使其能夠對患者的整段食管的蠕動功能施以連續檢測。應用專業的測壓軟件對HRM 采集的數據進行圖像轉換，得到清晰明了的三維空間圖像，生動地描述整段食管的蠕動功能［6］。食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)指腹腔內任何臟器，如胃、腸道、大網膜等(主要是胃)，由膈食管裂孔進入膈肌上方，引起一系列心慌、胸悶、氣喘、反酸、反流等不適的疾病［7］。食管裂孔疝在西方一些國家發病率較高，為4.5% ～15%，在國內發病率稍低，為3.3%［8］，其中，中老年人為高發年齡［9］。目前食管裂孔疝被認為是GERD 的重要病因。

資料與方法

一、資料

選取新疆維吾爾自治區人民醫院2014 年1 月至12 月收治的70 例患者定為研究組，男37 例，女33 例。70 例中50 例符合GERD 診斷標準:符合GERD 的典型癥狀;食管24 h pH 值監測結果為Demeester 評分大于等于14.72;50 例中32 例行HRM 檢查符合食管裂孔疝(HH)診斷標準:在HRM中，準確定位壓力反轉點即膈肌PIP 與LES 及LES的遠端和近端位置后，PIP 距離LES 遠端大于等于1.5 cm 即診斷為HH;50 例中18 例GERD 患者不合并HH。70 例中20 例經食管24 h pH 監測不符合GERD 診斷標準，其中4 例經HRM 檢查符合HH 診斷標準。

二、方法

1.排除標準:(1)有上消化道手術史的患者;(2)有上消化道其他器質性疾病如潰瘍病、幽門梗阻、胃癌等的患者;(3)其他系統性疾病累及消化道者如自身免疫病等;(4)妊娠或其他原因所致的劇烈嘔吐;(5)嚴重的心、肺功能不全患者不能耐受上述檢查者。

2.檢查前準備:受檢者檢查前5 d 停用抗酸藥物，質子泵抑制劑停服7 d，檢查前禁食8 h，檢查前一天避免進行胃鏡和鋇餐檢查，然后對受檢者分別進行HRM 和食管24 h pH 監測檢查，患者記錄生活日記，包括24 h 內的飲食時間、食物內容、仰臥位及直立位時間、出現胸痛、心慌、反酸、反流等癥狀的時間。所得數據輸入計算機并保存，經計算機軟件進行處理，保存計算機所記錄的圖像和數據。

3.記錄指標:HRM 分析的參數:圖1 中PIP 位置、LES 及LES 遠端和近端的位置、LES 遠端與PIP的距離、食管上括約肌靜息壓平均值(UESP)、食管上括約肌(UES)殘余壓、食管下括約肌靜息壓平均值(LESP)、LES 殘余壓、LES 松弛率、食管體部蠕動波幅、食管遠端收縮積分平均值(DCI)、收縮前沿速度(CFV)、食團內部壓力(IBP)。食管24 h pH 監測分析的參數:酸反流的總次數和總時間、弱酸反流的總次數和總時間、pH ＜4 的百分比、直立位和仰臥位的酸反流時間、直立位和仰臥位的酸反流次數、Demeester 評分、食管近端酸反流和弱酸反流的百分比。

三、統計學方法

應用SPSS 11.5 統計學軟件進行數據處理。計數資料用例數或百分數表示，計數資料比較用χ2檢驗，正態分布的計量資料用平均值±標準差表示，組間比較用方差分析和K 檢驗，非正態分布的計量資料以百分位數(P25，P75)表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

經HRM 和食管24 h pH 監測，70 例中，50 例(71.4%)受檢者Demeester 評分≥14.72，26 例男性患者，24 例女性患者診斷為GERD;其中32 例經HRM 檢查診斷為食管裂孔疝，18 例未診斷為食管裂孔疝。20 例患者經HRM 和食管24 h pH 監測，結果Demeester 評分＜14.72，不能診斷為GERD，其中4 例診斷為食管裂孔疝。性別與GERD 患病比較，差異無統計學意義(P ＞0.05，表1)，即性別與GERD 患病無關。性別與食管裂孔疝患病比較，差異無統計學意義(P ＞0.05，表2)，即性別與食管裂孔疝患病無關。GERD 患病與食管裂孔疝患病比較，差異有統計學意義(P ＜0.05，表3)，即GERD 患病與食管裂孔疝患病相關。

表1 性別與胃食管反流病患病的關系比較(例)

表2 性別與食管裂孔疝患病的關系比較(例)

表3 胃食管反流病患病與食管裂孔疝患病的關系比較(例)

經食管24 h pH 監測，結果Demeester 評分≥14.72 的患者中，10 例(20%)患者年齡在19 ～39歲，28 例(56%)患者年齡在40 ～60 歲，12 例(24%)患者年齡在61 ～80 歲。經HRM 檢查后，診斷為食管裂孔疝的患者中10 例(27.8%)患者年齡在19 ～39歲，20 例(55.6%)患者年齡在40 ～60 歲，6 例(16.6%)患者年齡在61 ～80 歲。40 歲至60 歲為GERD 和食管裂孔疝患病高發年齡段(表4)。

表4 各年齡段患病情況(例)

討 論

目前認為GERD 是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，主要的發病機制是抗反流防御機制減弱和反流物對食管黏膜攻擊作用的結果［10］。LES 壓力減低是導致GERD 的重要因素，食管24 h pH 監測可準確檢測出GERD 患者的食管病理性酸反流，精確檢測出酸反流總時間、總次數、直立位和仰臥位酸反流的時間及次數、食道近端酸反流的百分比，從而準確診斷GERD，指導后期的治療。HRM可準確測定LES 壓力、LES 松弛率、食管體部蠕動波幅、食管遠端收縮積分平均值(DCI)、收縮前沿速度(CFV)、食團內部壓力(IBP)，從而準確判斷食管蠕動功能，聯合食管24 h pH 監測共同對患者的診斷提供依據。隨著腹腔鏡技術的發展成熟，越來越多的食管裂孔疝合并GERD 的患者接受外科手術治療，腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術不僅僅是解剖修復的手術，而且是消化道功能性修復和重建抗反流解剖結構的手術，因此術前準備評估、術式選擇與術后處理十分重要。而HRM 和食管24 h pH監測為術前評估的重要內容，因此，對于準備行腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術者，未行HRM 和食管24 h pH 監測是危險的行為［11］，術后可能會出現嚴重的食管運動障礙，從而說明HRM和食管24 h pH 監測對于GERD 患者的治療具有重要意義。

本組50 例GERD 患者中32 例(64%)患者經HRM 檢查為食管裂孔疝，GERD 患者多伴有食管裂孔疝，食管裂孔疝可以無癥狀或癥狀輕微，且癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度并不一致。目前大多認為HRM 是檢測食管蠕動功能的“金標準”，HRM 可準確診斷滑動型食管裂孔疝，并可精確測定滑動型食管裂孔疝縱向距離的大小及LES 壓力的大小，同時可檢測食管體部蠕動功能、UES 和LES 的松弛功能，從而準確診斷GERD 合并食管裂孔疝患者。

圖1 高分辨率食道測壓中PIP 與LES 的定位

此外還發現GERD 發病與肥胖及年齡有關，肥胖為GERD 患者HH 患病率增高的一個獨立的高危因素［12］。40 ～60 歲為發病高峰年齡，且男女發病無差異，GERD 的發病與多種因素有關，包括食管下括約肌壓力低下、不適當一過性食管下括約肌松弛、食管廓清的異常、食管黏膜抵抗力的改變以及胃排空延遲等［13］。隨著年齡增長，食管平滑肌發生了相應的結構變化，在中老年人中食管平滑肌逐漸松弛萎縮，導致食管體部蠕動功能降低，排空障礙，同時LES 逐漸松弛且萎縮變薄，以致LESP 降低，從而抗反閥功能減弱，GERD 發病率增高［14－15］。同時老年人唾液等分泌物減少，食管上皮的增生、修復能力下降，再加上老年多病，口服多種藥物，可以直接損害食管黏膜或使食管下括約肌壓力減弱，均促使GERD 的發生。HRM 是記錄食管在靜息時和吞咽后各部分的壓力變化，用來表示食管上、下括約肌及食管體部的運動功能;食管24 h pH 監測能客觀地反映生理狀態下食管內pH 的變化［16］。

該研究中可見大部分GERD 患者以典型食管癥狀為主訴就診，以不典型食管癥狀為主訴就診者例數較少。可能的原因是醫生對不典型癥狀認識不足，因此，應加強學科間合作，提高醫生對GERD的認知，以減少漏診及誤診。

綜上所述，HRM 及食管24 h pH 監測對GERD的診斷非常有價值，尤其對內鏡陰性的有食管外表現的GERD 患者診斷有很大幫助，同時還幫助了解胃食管反流、食管運動功能與癥狀間的關系，鑒別反流與癥狀的相關性，明確反流的類型及其嚴重程度。此外，HRM 對于GERD 在選擇治療方式方面有決定性的作用［17］。新疆地區GERD 發病率較高，與飲食有關，也與LES 功能及食管體部酸清除能力有關，但是參與GERD 發病因素還很多［18］。這些因素與反流之間的關系還有待更進一步的深入研究分析，尋找不同的GERD 患者的臨床表現及食管動力學特征的規律，為不同患者的個體化治療方案的制定具有指導意義。

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