循證醫學對整形外科醫學期刊學術質量的影響

潘 嫻

循證醫學對整形外科醫學期刊學術質量的影響

潘 嫻

循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）是上世紀90年代迅速興起的一門新興學科，提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。伴隨著EBM的不斷發展，醫學期刊作為臨床研究證據的重要載體，在EBM的傳播與實踐過程中起著重要的導向作用。《組織工程與重建外科》作為整形外科類專業醫學期刊，有必要將循證醫學的理念引入期刊論文的評價，盡量刊載高質量的臨床研究證據，從而指導臨床醫生的醫療決策。

循證醫學隨機對照試驗系統評價薈萃分析整形外科

循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）就是慎重、準確、合理地使用當今最有效的臨床依據，對患者采取正確的醫療措施。也就是利用對患者的隨診結果（功能再建、疼痛緩解、重返工作崗位、對醫療的滿意程度等）對醫療服務質量和醫療措施的投入效益進行評估的科學。因此，證據是循證醫學的基石，循證醫學所要求的臨床證據主要來源于3個方面：①大樣本的隨機對照臨床試驗；②系統評價（S ystematic review，SR）；③薈萃分析（M eta analysis）。EBM的出現使經驗醫學模式逐漸轉向以遵循科學證據為理念的全新臨床醫學模式。醫學期刊作為臨床研究證據的重要載體，在EBM的傳播與實踐過程中起著重要的導向作用。《組織工程與重建外科》作為整形外科類專業醫學期刊，有必要將循證醫學的理念引入期刊論文的評價，盡量刊載高質量的臨床研究證據，從而指導臨床醫生的醫療決策。

1 EBM的概念

EBM是上世紀90年代迅速興起的一門新興學科，是當今世界醫學領域最重要、最活躍、最前沿的新興學科。EBM是在臨床醫療實踐中，以客觀的科學結果為證據，作出針對病人的診斷決策，即將臨床醫生的專業技能和當前系統研究所獲得的最佳結果有機結合，為疾病的診斷和治療查找證據、嚴格評價、綜合分析，把最好的證據應用于臨床實踐[1]。循證醫學的出現，使傳統的經驗醫學逐漸轉向理性醫學。其核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合，而其中最重要的臨床證據應來源于大樣本的隨機對照臨床試驗、系統評價及薈萃分析。由于計算機、現代通訊技術和生物醫學信息學的飛速發展，許多著名的生物醫學數據庫相繼出現，如：MEDLINE、SCI、BIOSIS及EMBASE等，而Cochrane協作網創建的Cochrane圖書館已成為獲取循證醫學資源的重要數據庫，廣大臨床醫生可以通過進行網上檢索來獲取相關知識，更科學地指導臨床工作。

循證醫學強調臨床醫學研究的最佳證據，而最佳證據“必須來源于臨床試驗及對臨床試驗的系統評價”[2]。臨床試驗為臨床診斷治療等醫療活動提供了依據，雖同為臨床證據，其可靠性是不同的。研究依據按質量及可靠程度可分為五級（CTFPHC證據分級）。一級：大樣本雙盲RCT或中樣本RCT的Meta分析得出的與臨床相關的結果；二級：小樣本RCT、未使用盲法的RCT、采用有效替代標志物（surrogate markers）的RCT；三級：非隨機對照研究、觀察性（隊列）研究、病例對照研究或橫斷面研究；四級：專家委員會或相關權威的意見；五級：專家意見。在治療方面，國際公認RCT和RCT的系統評價結果是證明某種療法有效性和安全性的金標準。但在沒有RCT和RCT的系統評價結果的情況下，其他非隨機對照試驗的臨床研究及其系統評價也可作為參考依據，但其可靠性降低。

2 EBM在我國醫學期刊中運用的現狀

近年來，隨著EBM在世界范圍內的迅速發展，國內外許多學者，尤其是統計學家和流行病學家，通過對一些醫學期刊發表的論文進行評價，認為醫學期刊發表的論文中普遍存在質量問題[3]。

毛宗福等[4]報道，國內權威醫學期刊刊登的診斷性研究論文中約有60%存在方法學的缺陷和不足。王家良等[5]通過對1985年和1995年2個年度中的5種中華醫學會系列雜志發表的112篇診斷性試驗論著的抽樣調查發現，90%以上的論文科研設計不合理。

我國醫學期刊的現狀是：①目前臨床醫學研究論文大都仍以經驗總結及介紹為主，缺乏客觀的研究證據，而以EBM理念進行的臨床研究則更少；②我國的醫學期刊中真正運用EBM理論的期刊還很少，一方面醫學期刊編輯缺乏相關的EBM教育，相關的臨床流行病學和醫學統計學知識均較薄弱，另一方面，醫學期刊編輯審稿時過于依靠相關專業的專家，而缺乏統計學家和臨床流行病學家的參與，不能很好地對臨床研究的實驗設計及統計學分析進行把關[6]。

3 EBM在我國整形外科類專業期刊中運用的現狀

我國整形外科學、燒傷外科學類專業期刊共有9種，沒有一種是循證醫學期刊，也沒有一種期刊的稿約中提出應符合循證醫學書寫規范的來稿要求。在對《組織工程與重建外科》來稿進行編輯初審過程中發現，關于整形外科臨床研究的來稿較多，但其中臨床設計符合EBM理念的很少，論著符合EBM書寫規范的就更少。說明大部分臨床醫生及科研工作者缺乏EBM的相關知識。

4 運用EBM理論，提高我國整形外科類專業期刊的學術質量

我國約有800多種醫學期刊，而被國際知名數據庫，如SCI、MADLINE等收錄的卻少之又少，反映出我國醫學期刊的學術質量普遍較差。中國醫學期刊要與國際醫學期刊接軌，關鍵是提高論文的學術質量，這就對醫學期刊的編輯提出了“嚴格把關”的要求。結合實際工作的體會，我認為期刊編輯可從以下幾個方面來提高所刊登論文的質量。

4.1 了解并掌握EBM知識和方法，關注EBM的最新發展和動態

醫學期刊編輯應掌握EBM的基本知識，通過學習EBM的基本概念與方法，了解其優勢與局限性。值得注意的是，雖然醫學期刊應運用循證醫學理念進行稿件的審理和篩選，以提供最佳證據，但EBM的研究仍處于起步階段，其研究手段和內容的完善需要較多的病例和較長的研究時期，醫學期刊不能一味遵循EBM的研究結果而否定對新的診療手段的探索和爭鳴。

醫學期刊編輯還應了解并熟悉Cochrane圖書館與Cochrane協作網。Cochrane協作網是一個國際性非贏利的民間學術團體，旨在通過制作、保存、傳播和不斷更新醫療衛生各領域防治措施的系統評價，提高醫療保健干預措施的效率，幫助人們制定遵循證據的醫療決策。Cochrane圖書館是Cochrane協作網以光盤或Internet形式發表的電子刊物，一年4期向全世界發行。他們是提供最佳證據的國際組織，其目的是系統收集臨床疾病的治療效果信息，在臨床各領域（如急性心肌梗死、高血壓、心力衰竭、哮喘、腦血管病等）中開展隨機對照實驗，進行全面、系統、定量的綜合分析和評價，為醫療、科研及醫療衛生決策提供科學依據。Cochrane圖書館與Cochrane協作網是醫學期刊編輯檢索最佳研究證據的良好途徑與方法。

4.2 充分重視方法學在實驗中的重要性，對實驗方法、結果的描述應遵守基本規范

Cochrane方法學數據庫(Cochrane Method Database)包括用于系統評價所有發表的方法學研究報告，以及與系統評價直接相關的臨床試驗方法學研究。如：隨機對照試驗中的研究方法與偏倚之間的聯系。

編輯在工作中應規范作者對實驗方法、結果的描述。例如：有些作者的統計結果沒有統計量，而只有P值，甚至只有P值的范圍，這是不規范的，應請作者提供詳細的統計學結果；編輯也應對文獻中實驗方法、結果的準確性、可重復性作出判斷，例如：一篇來稿中檢測某基因在RNA及蛋白水平的表達，采用RT-PCR及Western印跡法，但沒有對條帶進行灰度值分析，僅憑肉眼來判斷其表達的高低，這樣的結果是不可靠的，應請作者對該部分實驗進行補充。

4.3 在問題重要、方法學正確的情況下，陰性結果與陽性結果應有同樣的發表機會

在首屆醫學雜志編輯人員循證醫學研討會上，華西醫科大學循證醫學專家劉鳴博士就Cochrane系統評價與雜志質量作了報告，并提出在問題重要、方法學正確的情況下，陰性結果與陽性結果應有同樣的發表機會。

長期以來，在各種醫學期刊中很少看到實驗結果陰性或實驗失敗的報道，獲得陽性結果的論文比陰性結果的論文有更多的發表機會，存在著發表偏倚問題。科學的發展史中更多經歷的是失敗，成功只是其中極小的一部分。在醫學雜志上只刊登成功的、陽性的結果，不刊登陰性結果，不利于科學人才培養，容易誘導一些意志不堅強、素質不高的科研人員弄虛作假。

我們應該鼓勵爭鳴性文章的發表，刊登陰性結果的文章還是很有意義的。陰性結果的發表，可以提醒同一研究領域的工作者少走彎路，減少不必要的浪費。在科學研究過程中挫折和失敗本身可能是帶領我們走出困境的最好向導。發現一條走不通的路，其實就是對發現成功之路的一大貢獻。因此，期刊編輯不應對陰性結果的報道視如草芥，而應針對其所反映的科學問題進行認真研究，把握其所蘊含的科學價值。

4.4 重視系統評價文章的發表，多發表系統評價文章將提高醫學期刊的質量和學術水平

Cochrane系統評價資料庫的主要任務是生產和制作Cochrane系統評價（Cochrane systematic review，CSR），是按照對人類健康影響最大、研究基礎相對較好，且共同感興趣的大病種成立的系統評價小組，例如中風組、傳染病組、性傳播疾病組，腫瘤組等。收集了各Cochrane系統評價組在統一工作指導下完成的對各種療法的系統評價，包括全文評價和研究方案。

編輯在實踐過程中，結合Cochrane系統評價的文獻評價標準，應對不同類型的論文制定出相應的評價標準。有些作者評價臨床某手術方法或治療方法的療效，對愈后功能的評價基本為主觀描述，沒有相應的愈后評價標準，例如神經損傷的功能恢復缺乏相應的電生理指標，類似結果的可靠性就不符合EBM的要求。

4.5 提高期刊的英文編輯水平

隨著科學技術的迅猛發展，醫學科學的國際間交流日益頻繁，這就對醫學期刊編輯的外語水平提出了更高的要求。醫學論著一般都有英文摘 要、英文關鍵詞和英文文獻等，醫學期刊編輯應提高自身的英文編輯水平，包括公共英語和醫學專業英語。就EBM來說，我國EBM的研究尚不能與國際接軌，仍處于學習和發展階段，良好的英文水平也有助于我們對EBM理論的學習，提高相關業務水平。

4.6 培養一定的信息獲取和甄別能力，充分利用期刊信息資源的優勢

由于計算機、現代通訊技術和生物醫學信息學的飛速發展，許多著名的生物醫學數據庫相繼出現，如：MEDLINE、SCI、BIOSIS及EMBASE等，而Cochrane協作網創建的Cochrane圖書館已成為獲取循證醫學資源的重要數據庫，廣大臨床醫生可以通過進行網上檢索來獲取相關知識，為獲取EBM證據提供了極大的方便。但在網絡的海量信息中甄別、獲取所需的信息并非一件容易的事，醫學期刊編輯應具備利用常用的檢索工具熟練地篩選出有用的信息資源，并對所獲取的信息資源進行選擇和優化的能力，從而才能判斷醫學論著內容的真實性、可靠性及其科學價值。

5 結語

EBM是遵循證據的醫學，醫學期刊應提供最好的證據，期刊編輯更應該掌握鑒別能滿足EBM所要求的最佳證據的方法。因此，醫學期刊編輯應該學習并掌握EBM相關知識，在實際工作中運用EBM思想，編輯高質量的學術論文，從而不斷提高醫學期刊的學術質量。

[1]張鳴明,李幼平.再談循證醫學[J].中國胸心外科雜志,2000(3):封三.

[2]夏中義.人與國家（大學人文讀本）[M].桂林:廣西師范大學出版社,2002,1.

[3]楊揚,沈志超.循證醫學和醫學論文中統計學問題編輯鑒審的必要性[J].編輯學報,2001,13(2):77-78.

[4]毛宗福,丁元林.臨床診斷試驗論著質量分析[J].中華醫院管理雜志,1998,14(2):105-106.

[5]王家良.重視科研設計提高臨床科研質量[J].中華婦產科雜志, 1999,34(4):197-198.

[6]陶映雪,李霞.醫學編輯如何在循證醫學實踐中發揮作用[J].編輯學報,2006,18(4):291-292.

R622

A

1673－0364（2015）03－0205－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.025

2015年5月5日；

2015年5月20日）

200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科，《組織工程與重建外科》雜志編輯部。