A型肉毒毒素在治療咬肌肥大中的作用

高秋妮 戴傳昌

A型肉毒毒素在治療咬肌肥大中的作用

高秋妮 戴傳昌

目的評價A型肉毒毒素在治療咬肌肥大中的作用。方法2005年8月至2014年1月，對15例咬肌肥大患者行A型肉毒毒素治療，并應用B型超聲于術前和術后4、12、24周測量咬肌厚度。結果本組患者術后隨訪6個月，咬肌注射A型肉毒毒素后4、12、24周，咬肌厚度萎縮（15.60±4.96）%、（27.72±9.13）%和（24.32±8.86）%。結論A型肉毒毒素能有效減少咬肌厚度；B型超聲測量能有效地反映咬肌萎縮的程度。

A型肉毒毒素咬肌肥大厚度

咬肌肥大是導致下面部過寬的因素之一。單純注射A型肉毒毒素可使咬肌萎縮，改善下面部寬度。2005年8月至2014年1月，我們應用B型超聲測量咬肌在注射A型肉毒毒素前后的厚度變化，評價國產A型肉毒毒素在治療咬肌肥大中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共15例，均為女性，年齡20～45歲（平均26.2±6.38歲），均為雙側咬肌肥大，部分患者存在下頜角骨性肥大。

1.2 測量方法

應用B型超聲測量咬肌厚度。以平行下頜骨體部下緣上方1 cm的平行線為測量部位。測量咬肌收縮與松弛狀態下的厚度。每例重復3次，取測量數據均值，以收縮狀態下所得厚度計為咬肌厚度（圖1）。

圖1 B超測量咬肌厚度Fig.1 B-ultrasound measurement of masseter muscle

1.3 手術方法

A型肉毒毒素（蘭州生物技術開發有限公司）。用1 m L注射器，30號針頭，0.9%生理鹽水1 m L稀釋（100 U/m L）。注射前要求患者用力咀嚼，用手指感觸肥大的咬肌。以咬肌下1/3為注射區域，每側咬肌注射0.5 m L。對于雙側咬肌厚度相差明顯的患者，根據B超測量所得數據適當調整藥物劑量。A型肉毒毒素注射后4、12、24周復診，B型超聲測量。1.4統計學處理

應用SAS 6.12統計軟件包進行t檢驗，測量數據以x±s表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者在注射A型肉毒毒素后4周就觀察到下面部輪廓的改變。在初次注射A型肉毒毒素后，這種改善隨時間推移逐步明顯。在注射后12周時，面部輪廓改變趨向平穩，并能維持到注射后24周。本組患者注射后無并發癥發生。

注射前B超測量咬肌的厚度為（13.98±1.79）mm，注射后12周咬肌的厚度為（10.08±1.76）mm，差異顯著（P＜0.05），而A型肉毒毒素注射后4、24周咬肌的平均厚度與注射前無明顯差異（P＞0.05）。在A型肉毒毒素注射后的4、12周，咬肌的萎縮量逐步遞增，分別萎縮（15.60±4.96）%和（27.72±9.13）%，而在注射后24周，萎縮量下降至（24.32±8.86）%（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

A型肉毒毒素注射到肌肉組織后，通過重鏈結合至軸突的突觸前膜上，轉運其輕鏈進入胞漿內，輕鏈與SNARE蛋白（主要是SNAP-25）結合，使其不能形成異二聚體或異三聚體復合物，突觸小泡缺乏構象能量的推動，無法和突觸前膜融合，乙酰膽堿的釋放過程被中斷，從而肌肉失去神經支配[1-3]。它最初被用于治療神經肌肉疾病，如面部肌肉痙攣、眼球斜視等。1994年，Smyth[4]發現A型肉毒毒素能有效減小肥大咬肌的厚度，為咬肌肥大提供了一種非手術、無創傷的治療方法[5-6]。有關A型肉毒毒素治療后咬肌萎縮的具體數據報道較少，國產A型肉毒毒素治療咬肌肥大效果的客觀參數也鮮有報道。Kim等[7]報道，應用三維CT重建技術測量咬肌的容量，通過薄層CT重建，所測得的咬肌體積比B超測量咬肌厚度更精確、直觀地反映咬肌萎縮量。B超所測得的咬肌厚度僅僅是二維數據，并不能很精確地反映咬肌容量。但從面部輪廓的改善效果考慮，B超測得的二維數據足以評價A型肉毒毒素在面部輪廓改形中的作用。To等[8]使用B超測量A型肉毒毒素治療后咬肌萎縮量，所測得的結果與Kim得到的數值相接近，證明了B型超聲在測量咬肌容量時的可靠性。另外，CT掃描患者將不可避免受到X線輻射，且CT檢查費用較高，耗時也遠多于B超檢查。本研究得到的結果與之相似。本研究所用的A型肉毒毒素總量為100 U，而報道的劑量分別為60 U和500 U。通過比較發現，當患者每次注射A型肉毒毒素劑量超過100 U時，咬肌的萎縮量并沒有隨劑量的增加而增加。Choe等[9]比較不同劑量A型肉毒毒素的注射療效，40 U組較20 U組和60 U組效果更好。Kim等[10]通過比較發現，咬肌注射A型肉毒毒素25 U與35 U，在咬肌容量減少以及肌電圖上無明顯差異，但咬肌萎縮的量與術前咬肌容積成負相關關系。然而在我們的研究中并未發現有類似現象。A型肉毒毒素是肉毒梭菌中得到的一種純化蛋白質，其抗體的產生與注射次數及劑量相關，所以將劑量控制在一定范圍內是必要的。

A型肉毒毒素注射后會間接或直接激活或增強大量基因表達，其中與肌纖維再神經化或肌纖維再生有關的基因包括胰島素樣生長因子、肌源性調節因子、MuSK基因等[11-15]。通過各種機制，這些基因產物能促進乙酰膽堿受體聚集，突觸前神經軸突的發芽和運動終板形成，萎縮或衰老的肌細胞恢復活力及肌力，肌纖維前體細胞再生，并促進肌纖維細胞的分化等。在注射后3個月和6個月時，肌力分別恢復到原來的77%和94%[16]。A型肉毒毒素進入突觸間隙后能在局部持續存在12周，并維持其蛋白水解活性[17-18]；其次A型肉毒毒素與SNAP-25的C端結合后，并不影響SNAP-25與Syntaxin形成二聚體，這導致局部的SNAP-25濃度沒有變化，新的SNAP-25也沒有合成[19-21]。SNAP-25 mRNA在注射A型肉毒毒素后60～90天內逐漸增多。這就解釋了A型肉毒毒素的作用只能持續3～6個月，肌肉萎縮量往往在12周時最明顯，而到24周反而減少。本研究結果也證實了這一點。同時，基于以上理論，患者再次注射A型肉毒毒素的時間應選擇在初次注射后的6個月以后[6，16]。

綜上所述，本研究發現A型肉毒毒素能有效減少咬肌的厚度，B型超聲能有效反映咬肌萎縮程度。

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Effect of Botulinum Toxin Type A in the Treatment of M asseteric Hypertrophy

GAO Qiuni,DAI Chuanchang.
Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:DAI Chuanchang(E-mail:dr_dai@126.com).

Objective To evaluate the effect of botulinum toxin type A in the treatment of masseteric hypertrophy. M ethods From August 2005 to January 2014,15 women with masseteric hypertrophy were enrolled in this study.Fifty units of botulinum toxin type A was injected bilaterally in the masseter muscles.The thickness of masseter muscles was measured preoperatively,4,12 and 24 weeks postoperatively using B-ultrasound.Results All the patients were followed up for 6 months.The mean reduction of masseter muscle thickness were(15.60±4.96)%at 4 weeks and(27.72±9.13)%at 12 weeks postoperatively.The percent of reduction decreased to(24.32±8.86)%at 24 weeks postoperatively.Conclusion Botulinum toxin type A is effective in treating hypertrophy of the masseter muscle.B-ultrasound could effectively reflect the reduction of muscle thickness after botulinum toxin type A injection.

Botulinum toxin type A;Masseteric hypertrophy;Thickness

R622

A

1673－0364（2015）03－0193－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.021

2015年1月23日；

2015年3月2日）

200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院。

戴傳昌（E-mail：dr_dai@126.com）。