兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

吳　暉

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

吳暉

兒童睡眠呼吸障礙中最常見的是阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）。其是指睡眠過程中出現的呼吸暫停，分為阻塞性、中樞性和混合性三類，其中以阻塞性最常見。阻塞性呼吸暫停指口鼻氣流停止，但存在呼吸運動；中樞性呼吸暫停指口鼻氣流停止，且不伴有呼吸運動；混合性呼吸暫停指阻塞性呼吸暫停伴隨中樞性呼吸暫停。流行病學提示國外兒童打鼾的發生率3%～7%左右，OSA影響約2%的兒童，2～8歲為OSA的高發期［1，2］。劉璽誠對我國8個城市的28424名2～12歲兒童睡眠狀況進行流行病學調查，結果顯示：兒童睡眠頻繁打鼾的發生率為5.7%，張口呼吸為5.3%，睡眠呼吸暫停為0.4%［3］。兒童的OSA僅嚴重的時候才出現鼾聲及呼吸暫停，主要表現為張口呼吸，睡眠不安和喘息。呼吸暫停一般被父母或照顧者及時發現，而且只有當疾病嚴重的時候才出現［4］。

1　病因及發病機制

多數兒童OSA最常見病因是扁桃體和腺樣體肥大。兒童OSA中，阻塞部位52%在上腭，48%在舌后。研究發現OSA患兒的上氣道阻塞平面在扁桃體和腺樣體水平，而正常兒童在軟腭水平［5］。除腺樣體及扁桃體肥大引起OSA外，肥胖亦是兒童OSA的一個重要的危險因素，OSA的發病率是正常兒童的10倍［6］。其他常見的原因［7］包括鼻部、鼻咽、口咽疾病或頜面結構發育畸形，如哮喘、過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻中隔偏曲等。此外，先天性疾病如Down綜合征，巨舌癥、神經肌肉系統疾病如重癥肌無力等均可導致OSA。使上氣道開放的力量主要是咽擴張肌的張力，主要肌群為頦舌肌、咽腭肌和舌腭肌。由于上氣道解剖上的狹窄和呼吸調控功能失調，睡眠時，尤其在快速眼動睡眠（REM）期，咽擴張肌張力明顯降低，加上咽腔本身的狹窄，使其容易閉合，發生OSA。OSA的主要病理生理變化［8，9］是睡眠期間反復出現呼吸暫停，導致低氧血癥和高碳酸血癥，可引起神經調節功能失衡，血流動力學改變，微循環異常等，引起組織器官缺血缺氧，導致多器官功能損害，特別是對心、肺、腦損害。引起高血壓、肺動脈高壓、夜間心律失常、心力衰竭等。腦功能損害可以表現為白天乏力、困倦、記憶力下降、甚至智力低下等。

2　臨床癥狀

兒童OSA與成人OSA不同，有一系列特有臨床綜合征的表現［10］，主要表現為以下幾方面：（1）夜間癥狀：夜間最常見的癥狀是打鼾。幾乎所有OSA的兒童均有打鼾，并且大多數鼾聲響亮。但嚴重的OSA可以無打鼾或睡眠時僅有高音調的咕噥聲，或上呼吸道感染時出現鼾聲。在OSA的兒童中以OSA或與睡眠相關的肺通氣不足為主，表現為兩種主要形式的打鼾：連續的打鼾和間斷的打鼾，后者多見。間斷性打鼾中有安靜期相隔。嬰幼兒呼吸弱，氣流尚不能產生鼾聲，只能表現為喘息，在一些較大兒童個體即使出現明顯的上氣道阻塞癥狀，也可無明顯鼾聲，因此阻塞性呼吸易被忽視。大多數OSA的兒童無明顯的阻塞癥狀。兒童OSA對睡眠的影響與成人不同的是，OSA患兒慢波睡眠大多正常，睡眠中有持續部分氣道阻塞的兒童也并未顯示睡眠的片段化，常有夜間睡眠不安或在床上翻來覆去［11］。遺尿是兒童OSA的常見表現，有研究提示［12］在有上呼吸道阻塞和夜間遺尿的兒童經上呼吸道手術后，3/4患者的遺尿明顯好轉。（2）白天癥狀：以活動增多為主要表現。學齡兒童則表現為上課精力不集中、乏力、學習成績下降、語言缺陷、食欲降低和吞咽困難；經常出現非特異性行為困難，如不正常的害羞、發育延遲、反叛和攻擊行為等。（3）體征：扁桃體及腺樣體肥大是兒童OSA最常見的體征。一般扁桃體Ⅱ～Ⅲ°腫大并伴有臨床癥狀的即可診斷為扁桃體肥大。其他常見的體征還包括： 小下頜畸形（如三角下頜、下頜平面過陡）、反咬頜、高腭弓、臉型較長、軟腭發育較長等。此外張口呼吸，肋間和鎖骨上凹陷，吸氣時胸腹矛盾運動；夜間出汗（特別是嬰幼兒）?；純阂归g出現呼吸停止繼而喘息，典型睡眠姿勢為俯臥位，頭轉向一側，頸部過度伸展伴張口，膝屈曲至胸。

3　診斷

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷標準存在爭議，現在仍采用2005年診斷標準［13］。疾病的診斷主要根據臨床癥狀及體征并結合臨床檢查結果，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停的體格檢查大多都正常。（1）多導睡眠圖（polysomnography，PSG）：被認為是診斷睡眠呼吸障礙的金標準。PSG應夜間連續監測＞6～7h，包括腦電圖、眼動電圖、下頦肌電圖、腿動圖和心電圖，同時應監測血氧飽和度、胸腹壁運動、口鼻氣流、血壓、鼾聲等。PSG監測根據呼吸暫停指數將患者分為單純鼾癥（AHI＜1），輕度（1≤AHI＜5），中度（5≤AHI＜10），重度（AHI≥10）。多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test ，MSLT）有助于對白天嗜睡程度的判斷及發作性睡病的鑒別。（2）其他檢查：有顱底正側位相X線片、CT及MRI檢查，鼻咽鏡檢查等，有助于了解上氣道的結構，顯示狹窄和阻塞部位及程度。甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥和其他神經肌肉疾病可能合并有OSA，因此在診斷睡眠呼吸暫停綜合征的同時，還應注意全身其他疾病的診斷。

4　治療

兒童OSA的早期診斷及治療對減少并發癥的幾率，降低患者認知功能的損傷意義重大。一般治療包括：采取側臥位入睡；避免服用鎮靜藥物等；肥胖兒童應減肥，減肥可使咽部的橫截面積增加，從而有效地減少夜間呼吸暫停和減輕低氧血癥發生率。（1）藥物治療：由過敏性鼻炎致鼻腔狹窄阻塞導致的OSA，采用鼻內吸入糖皮質激素、口服第二代抗組胺藥及鼻內縮血管藥物等治療，可減輕打鼾、改善氣道阻塞。有研究認為通過鼻內吸入糖皮質激素可使患者的AHI從11次/h減低至6次/h［14］。研究表明24周的激素治療后患者的腺樣體縮小，上氣道阻塞癥狀改善［15］。其他藥物包括碳酸酐酶抑制藥（如乙酰唑胺）、雌激素（如甲羥孕酮）、抗抑郁藥（如普羅替林）、茶堿類藥物等，但目前尚未取得確切統一的臨床效果。（2）外科治療：扁桃體、腺樣體切除術是扁桃體、腺樣體肥大所致兒童OSA的首選治療方法。有研究表明約25%～50%的患兒扁桃體切除術后通氣恢復正常，其余仍存在部分的低通氣及鼾聲［12］。行扁桃體及腺樣體手術后患兒的學習成績會提高，多動癥狀改善［5，16］。除扁桃體及腺樣體手術外，根據不同原因所采用的其他手術治療方法［17］包括鼻手術（鼻中隔矯正術、鼻息肉摘除術、鼻甲切除術等）、懸雍垂軟腭咽成形術、激光輔助咽成形術下頜骨前移或上下頜骨移術等。氣管切開術或氣管造口術現已基本淘汰。（3）無創正壓通氣治療：經鼻持續氣道內正壓治療（n-CPAP）：是目前公認的治療成人OSA的首選治療方法，可消除夜間打鼾、改善睡眠結構、改善夜間呼吸暫停和低通氣、糾正夜間低氧血癥從而改善白天癥狀。但由于兒童OSA的主要原因為扁桃體和（或）腺樣體肥大，故手術切除增生的扁桃體、腺樣體是主要的治療方法，n-CPAP被認為是其他原因引起的OSA的一線治療措施［18］（如病態的肥胖，顱面紊亂）。CPAP被認為是安全有效的治療措施，但是因依從性差，特別是在幼兒和殘疾兒童中依從性更差。

5　預后

OSA是一組有潛在危險的睡眠呼吸障礙疾病，易并發心律失常、高血壓、甚至呼吸衰竭或猝死［19］。長期發作的患兒可有生長發育落后、腺樣體面容、高血壓、心臟擴大或肺心病等體征。腺樣體及扁桃體肥大的患兒行手術治療后癥狀可以明顯改善或痊愈，OSA患兒中行CPAP治療依從性差。

6　小結

兒童OSA的及時診斷與治療對兒童的生長發育極為重要，但是兒童OSA的臨床癥狀不明顯，現有醫療手段缺少對兒童OSA高敏感性、高特異性的研究方法，而且不同年齡階段的兒童OSA的診斷仍存在爭議。關于兒童OSA行腺樣體及扁桃體手術后PSG評估及CPAP治療的長期療效需要進行大量的臨床追蹤觀察。

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