心臟瓣膜置換術后合并房顫患者的抗凝治療一例

劉　靜　王虎軍　劉　琴

心臟瓣膜置換術后合并房顫患者的抗凝治療一例

劉靜王虎軍劉琴

目前風濕性心臟瓣膜病治療的主要有效措施是行人工心臟瓣膜置換術，其是國際上公認的改善患者心功能最根本的治療手段。有研究表明［1］，行瓣膜手術的患者房顫發生率高，約為 40%～60%。房顫多發生于心臟手術后5d內，術后第2天是房顫發生的高峰期［2］，本文通過臨床藥師對 1 例瓣膜置換術后合并心房顫動患者的抗凝治療實施藥學監護，重點關注抗凝強度的確定、國際標準化比值（INR） 監測以及華法林劑量的調整等多種影響因素，為臨床提供藥學技術服務，保障使用華法林抗凝治療的患者用藥安全有效。

1　臨床資料

病史：患者，女性，65歲，身高165cm，體重67kg。因“活動后心慌、胸悶1年，加重20d”于2015年3月14日入院。患者1年前無明顯誘因逐漸出現活動后心慌、胸悶，體力活動輕度受限，未予規范診治。入院前20d因感冒及天氣寒冷等原因癥狀加重，并伴雙下肢水腫，予強心、利尿處理后好轉，具體藥物不詳。為求進一步治療以“風濕性心臟病”入院治療。既往有高血壓病史6余年，予以硝苯地平緩釋片30mg，1次/d，控制血壓在125～110/90～60mmHg。4年前發生腦梗死，左側肢體活動障礙，言語能準確表達。無食物及藥物過敏史，無外傷及手術史，無家族性遺傳病史。體格檢查：T 36.6℃，R 19次/min，P 88次/ min，血壓（BP）121/75mmHg，神志清楚，言語清晰，兩肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音，心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線內側0.5cm，心濁音界無明顯擴大，心率105次/min，心律不齊，心尖區可聞及響亮粗糙、音調較高的Ⅲ/6級以上收縮期吹風樣雜音，中度舒張期雜音，左上下肢肌力Ⅲ級，雙下肢浮腫明顯。輔助檢查：超聲心動圖示：風濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴輕度關閉不全，主動脈瓣輕度狹窄伴輕中度關閉不全，三尖瓣中度關閉不全，射血分數（EF）55%；心電圖示：心房顫動。診斷：（1）風濕性心臟病：二尖瓣狹窄伴關閉不全：三尖瓣關閉不全；主動脈瓣關閉不全。（2）心律失常：心房顫動。（3）心功能Ⅲ級。（4）高血壓病（3 級極高危）。（5）陳舊性腦梗死。

2　治療方法

患者入院后即給予呋塞米 20mg，1次/d；螺內酯20mg，1次/d；卡托普利6.25mg，3次/d；地高辛 0.125mg，1次/d抗心力衰竭治療，硝苯地平緩釋片30mg，1次/d降壓治療直至術前；排除手術禁忌證，患者入院第5天，行“二尖瓣機械瓣置換+主動脈瓣機械瓣置換+三尖瓣成形+房顫射頻消融術”。術程5.08h，術前30min給予頭孢呋辛鈉1.5g，術中追加1劑。患者術后第1天BP 120/67mmHg，心率99次/min，心律不齊，給予呋塞米20mg，1次/d、螺內酯20mg，1次/d，抗心力衰竭治療，并給予華法林進行抗凝治療。術后第5天出現胸悶氣促，心跳快等心力衰竭癥狀，心電圖示房顫，心率最快106次/min，給予胺碘酮片200mg，3次/d，口服，復律；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg控制心率。患者住院期間未發生不良反應，血常規及生化檢查未見明顯異常，于術后第15天出院。

3　討論

3.1心臟機械瓣置換術后抗凝治療指征 心臟人工機械瓣膜由于其良好的耐久性而在臨床上廣泛使用，但其置入人體后使血流動力學發生改變，加之材料的特性容易形成血栓。美國《抗栓治療及預防血栓形成指南》（ACCP-9）對于所有機械瓣置換的患者，推薦長期華法林治療（Ⅰ類適應證，證據水平B）。在確定患者是否適于進行抗凝治療前應評估其獲益風險比。《心房顫動抗凝治療中國專家共識》中對于CHA2DS2-VASc評分≥2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類適應證，證據水平A）。該患者女性，年齡65歲，心力衰竭，有高血壓史、卒中史，評分各1分。房顫血栓風險CHA2DS2-VASc評分=5，因此，臨床藥師建議該患者首選華法林進行抗凝。

3.2心臟機械瓣置換（MHVR）術后抗凝強度 ACCP-9推薦對于所有機械瓣置換的患者，主動脈瓣INR目標值為2.5（Ⅰ類適應證，證據水平B），二尖瓣或二尖瓣聯合主動脈瓣INR目標值為3.0（Ⅱ類適應證，證據水平C）。由于種族、地域和飲食習慣等不同，凝血功能也有較大差異，所以國內抗凝治療不能照搬歐美國家標準。對于中國人瓣膜病換瓣術后合適的INR范圍一直存在爭議，缺乏大型的隨機對照研究結果。王斌等［3］通過系統評價方法對2001～2009年國內外研究華人MHVR抗凝強度的文獻進行分析，探討適合華人MHVR術后的抗凝標準，研究結果表明：對于MHVR術后的華人，術后抗凝治療以達到INR≤2.0較為有利，建議將抗凝標準控制在INR1.5～2.0，二尖瓣單瓣置換術后INR在1.8～2.0為宜。有關資料顯示，房顫患者 INR＜1.7 時，血栓栓塞的危險增加1倍；而當INR＜1.5 時，血栓的危險性增加≥2倍。同時結合2012年歐洲心臟病協會（ESC）《心房顫動治療指南》建議：對于行瓣膜置換術的心房顫動患者，即使服用阿司匹林，INR值亦應維持在≥2.0。經過長期的臨床實踐并通過對患者血栓栓塞的危險因素與出血危險的評估，作者認為該患者INR值目標值應控制在2.0～2.5為宜。

3.3華法林劑量調整 華法林抗凝治療的初始劑量，國內尚無統一的標準［4，5］。作者認為對于體重≤70kg的患者，首次劑量應服用3mg/d；體重＞70kg的患者，首次劑量應服用4.5mg，與性別無關。該患者為“二尖瓣機械瓣置換+主動脈瓣機械瓣置換+三尖瓣成形+房顫射頻消融術”術后，體重67kg，建議該患者的抗凝治療應選擇初始劑量給予3mg華法林的方案。

3.4加強不良反應監測 出血是華法林最嚴重的并發癥，在治療前以及治療過程中應注意對患者出血風險進行評估，并調整方案。在出血風險的評估方面，按2012年ESC《心房顫動治療指南》推薦“HAS-BLED”評分法，該患者年齡65歲，有高血壓史、卒中史，評分各1分。出血風險HAS-BLED評分=3，評分≥3分提示出血高危。根據評分該患者此時的抗栓治療不太順利。患者屬于出血高危，又是高血栓栓塞風險的患者，臨床藥師對患者定期進行隨訪，有利于患者盡快達到穩定抗凝強度，也使可能發生的不良反應減少，從而提高患者的依從性。

1 李莉.心臟外科手術后心律失常的藥物治療.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（1）：11～13.

2 Almassi GH，Schowalter T，Nikolosi AC，et al.Atrial fibrillation after cardiac- a major morbid event.Ann Surg，1997，226（4）：501～513.

3 王斌，徐志云，葉小飛.華人心臟機械瓣膜置換術后華法林抗凝強度標準的系統評價.國際心血管雜志，2010，37（6）：361.

4 張曉兵，郭輝，劉澤軍，等.心臟瓣膜置換術后 PT/INR 測定檢測口服抗凝劑的研究.第三軍醫大學學報，2003，25（9） ： 762～766.

5 陶中良， 易善永， 羅金剛. 華法林在心臟機械瓣置換術后應用研究.醫藥論壇雜志，2005，26（7）：37～38.

100700 北京軍區總醫院藥理科（劉靜 王虎軍）226406 江蘇省南通市如東縣栟茶鎮中心衛生院（劉琴）