脊髓損傷后疼痛分類的探討

趙紅霞，張繼榮

脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)可導致許多并發癥，慢性疼痛為其主要并發癥[1]。有研究顯示至少80%的SCI患者存在慢性疼痛，其中33%為重度疼痛[2]。SCI后除疼痛本身困擾外，其對患者的身體、心理及日常生活都有嚴重的影響[3]。然而，SCI后發生疼痛的機制至今不明，其臨床表現極其復雜，不同的疼痛形式常同時出現[4]，而且描述癥狀的術語的多樣化，導致目前缺乏一種能普遍接受和應用的分類方法[5]。這在一定程度上影響了SCI康復的研究、評定及治療[6]。本文就已報道出常用的SCI后疼痛分類法進行總結，以增加對SCI后疼痛的認識，并為其治療提供一定的參考依據。

1 Donvan分類法

Donvan分類法為較早報道出的分類法，Donvan等[7]認為在臨床上根據脊髓原發損傷所致的疼痛以及繼發性病理改變所致的疼痛可將SCI后疼痛分成五類：①周圍神經痛，包括神經根與/或末端區疼痛，傷后幾天至幾周內發生，多表現為陣發性刺痛或燒灼疼痛，活動可減輕，安靜時加重；②中樞性或彌漫性疼痛，多發生在數周或數月后，表現為刺痛和麻木感，多為持續性痛，與周圍神經痛不同的是活動可加重，休息緩解；③內臟疼痛，傷后數周或數月發生，表現為持續性燒灼感，不隨時間增加而減輕；④肌肉張力或機械性疼痛，發生在數周至數月內，表現為鈍性酸痛，持續時間不定，活動會加重，休息可減輕；⑤心理源性疼痛，發作特征、疼痛性質和持續時間以及誘發和緩解因素多變。該分類比較全面，但作者對每類的說明解釋較模糊，僅根據發生時間、患者的主觀體驗描述及活動的影響來確定類別，不夠客觀，這可能導致分類類別不準確，而且缺乏對心理源性疼痛準確闡述，對使用者來說運用較困難。Richards等[8]對其信度做了調查后發現，評定者之間的信度在50%～70%之間，額外再增加臨床信息資料不影響其信度。此分類法中，疼痛類型之間有較高的信度，但除外心理源性疼痛，其特征描述需完善，再進一步檢測其信度[9]。

2 Tunks分類法

Tunks分類法將SCI后疼痛詳細分為多種疼痛類型，包括肌筋膜炎性、脊髓空洞性、非脊髓性、根性、骨折性、彌散性、燒灼性、幻肢痛性及內臟性等，歸納為三大類：①受傷平面或以上部位疼痛，包括骨折、脊髓空洞、肌筋膜炎疼痛綜合征、肢體過用綜合征；②神經根性疼痛，包括臨界區過敏疼痛反應，放射痛；③中樞性疼痛，包括彌散性、燒灼性、幻肢痛和內臟痛等。此方法試圖把每類疼痛與已知的神經生理知識聯系起來，還考慮了病理學因素。但后兩者均為神經性疼痛，臨床表現有相似之處，分類時容易造成混淆。Putzke等[10]在對該分類法的信度調查時發現，兩方應用時之間的信度較三方應用時稍高，但結果顯示使用者之間信度總體上均較低。

3 Siddall分類法

Siddall等[11]將SCI后疼痛分為四大類：肌肉骨骼性疼痛、內臟性疼痛、神經病理性疼痛以及其他類型的疼痛，其他類疼痛是指與SCI相關，但不屬于前三種，如自主神經異常反射所致的頭痛。改進的Siddall分類為三級分類法[12]：第一級為傷害感受性疼痛和神經病理疼痛兩類；第二級進一步將傷害感受性疼痛分為肌肉骨骼性疼痛、內臟痛、神經病理性疼痛；第三級疼痛分類，需根據其結構病理學及疼痛發生機制相關的分類。改進后的分類法將其他類疼痛歸為內臟痛[13]。該分類法是根據其病理來源并結合產生的機制進行分類，是在早期最廣泛使用的分類方法之一，而且得到了國際疼痛研究學會(International Association for the study of pain，IASP)的關注[14]。理論上是對臨床治療最具有指導意義的分類法，但這一分類不夠完善，有待進一步研究。

4 Cardenas分類法

Cardenas等[15]將SCI后疼痛分為神經病理性疼痛和肌肉骨骼性疼痛兩大類，再將神經病理性疼痛分為損傷區、神經支配區域、神經根及內臟四個亞類。該方法優點是損傷平面、疼痛平面、疼痛側、刺激及活動對疼痛影響、脊髓損傷程度等多個疼痛相關因素均被考慮進這個多維的分類標準中，使得分類更為完善。但該方法神經病理性疼痛中損傷區疼痛較難與肌肉骨骼性疼痛鑒別，肌肉骨骼疼痛的診斷具備兩個條件，一是指來源于肌肉骨骼結構的感受器，如肌肉、肌腱、韌帶、關節或骨骼的疼痛，二是患者必須至少有一些疼痛感覺保留區或者能夠定位疼痛位置，而前者也具備這兩個條件。有研究顯示該方法的使用者之間的信度為中等，類似于Siddall分類法[16]。

5 Bryce/Ragnarsson分類法

Bryce/Ragnarsson分類法(Bryce/Ragnarsson SCI pain taxonomy ,BR-SCI-PT)也為三級分類，第一級根據損傷平面分為損傷平面疼痛、損傷平面以下疼痛及損傷平面以上疼痛三類；第二級是將第一級中每個類型再分為一般傷害感受性疼痛和神經性疼痛兩類；第三級是再進一步根據疼痛來源定位進行的詳細分類[17]。BR-SCI-PT是基于此前所有分類法，并結合臨床和研究見解而制定的[18]。該分類法比較詳盡，但在第三級分類時如果患者損傷平面以下有感覺保留，就很難鑒別出是屬于傷害感受性疼痛還是神經性疼痛，而且有些不同的子類別其病理來源相似，這就意味著它們的發病機制可能相同，那么這樣分類對臨床治療指導意義較小。關于信度，該作者經調查研究發現對前兩級分類正確率均在90%以上，在第三級分類時正確率略低，約為83%，總體上其信度較好[18]。

6 Baron分類法

Baron等[19]根據SCI患者疼痛特點對SCI后神經痛進行了分類，分為休息痛和誘發痛，休息痛包括自發觸電樣痛，如灼痛、刺痛和麻木；誘發痛包括觸痛、熱痛覺過敏、壓力痛覺過敏。該分類法是較少僅基于SCI后疼痛的發生特征而制定的，方法簡單、使用方便，但疼痛作為一種主觀感覺體驗，無客觀標準，在進行分類時常會導致不夠準確、一致。目前尚無其信度的研究。有學者運用此分類法研究SCI后神經痛時，進一步將神經痛分成損傷平面痛和損傷平面以下疼痛[20]。Joon等[21]應用該分類法研究發現，SCI后疼痛完全不同于帶狀皰疹后遺神經痛，但與糖尿病性神經痛相似，這使我們有理由相信SCI后疼痛的最可能的病理生理機制是感覺傳入神經阻滯，但該結果因實驗中受試者數量的限制及聚類分析的缺乏，而且疼痛的同一疾病或癥狀、發病機制的多樣性影響，需要更進一步的研究來支持該結論。

7 Frisbie/Aguilea分類法

Frisbie/Aguilea分類法共分為三類：①中樞性疼痛，神經源性痛，表現為燒灼樣痛、刺痛、針刺樣痛或麻木，一般位于損傷部位或者損傷平面以下癱瘓部位，這種疼痛與組織結構的病理變化無關；②肌肉骨骼疼痛，以疼痛的痛苦感受為主，位于損傷平面或以下癱瘓區，這種疼痛與關節退行性病變、脊柱側凸、關節脫臼、攣縮、骨折或軟組織鈣化有關；③脊髓空洞性疼痛，疼痛位于損傷平面以上，此類患者大部分經核磁共振證實存在脊髓空洞[22-23]。該分類將損傷平面以上的疼痛全部歸為脊髓空洞性疼痛，并單獨作為一類，這顯然不夠合理，因損傷平面以上很可能出現肌肉骨骼疼痛；另外，第一、二類疼痛部位定位相同，應用時容易混淆或錯誤分類。

8 ISCIP及IASP分類法

ISCIP及IASP分類法是較新的也是運用較多的分類法。該法是基于此前臨床研究的分類法，由國際脊髓損傷學會及有關疼痛的專家就SCI后疼痛分類達成共識而建成新的國際脊髓損傷疼痛(International Spinal Cord Injury Pain，ISCIP)分類法[24]，類似于IASP分類法，此法共四大類，進一步分為三級，第一級包括傷害感受性疼痛、神經病理性疼痛、其他類疼痛和未知類型疼痛；第二級是針對之前已被確定的疼痛分型進一步分類，包括感受傷害性和神經病理性[25]；第三級用于對已知疼痛確定其在器官水平上和病理上的來源，對其他類疼痛，用于區分不符合上述兩種疼痛的病因和癥狀的疼痛。具體分類如下：①傷害感受性疼痛，是指軟組織受到任何機械性、溫度或化學性損傷以后發生的疼痛，此類疼痛的感覺傳導通路是完整的。分為三個亞型，a.肌肉骨骼性疼痛，一般表現為疼痛和運動或體位有關，經休息可緩解，發生多與骨骼肌肉、韌帶、椎間盤及關節過勞或損傷有關，可出現在損傷平面以上、損傷平面或損傷平面以下部分感覺保留區[26]；b.內臟性疼痛，多表現為腹部絞痛、鈍痛或脹痛等不適，休息不能減輕，與內臟器官病理損害或功能異常有關；c.其他不能歸類為上兩種的傷害感受性疼痛。②神經病理性疼痛，其性質多為“尖銳”、“放射性”、“電擊樣”、“燒灼感”疼痛，可伴有痛覺過敏等癥狀，分為四個亞型，a.損傷平面型疼痛，疼痛部位在損傷平面，不超過上下兩個節段；b.損傷平面以下型疼痛，發生在神經損傷平面以下3個節段以下，一般不會在損傷后短期出現，多發生6個月以后；c.損傷平面及以下型疼痛，疼痛區域在損傷平面及以下部位；d.其他神經病理性疼痛，符合神經病理性疼痛特點，疼痛部位不定，與脊髓或神經根損傷無關，如糖尿病神經病變、腦神經后中樞性疼痛等。③其他類疼痛，是指沒有任何刺激、炎癥或損傷神經系統的疼痛，發病機制及持續時間不明，也稱為功能性疼痛[27]，如腸激惹綜合征、肌纖維痛、間質性膀胱炎疼痛等。④未知類疼痛，是指不能歸類于上述任何類的疼痛類型，也沒有確定的一種或多種病因。此法是整合了此前已發表的SCI疼痛分類法，結合了IASP提出的疼痛基本定義以及之前研究的疼痛特征描述，分類比較合理、全面。發布者希望通過發布新的SCI后疼痛分類和分級，引入新的理念，并更好地服務于臨床醫師和研究者。但是，一些亞級的疼痛對其分類提出了挑戰。例如，盡管幾乎所有受訪者真正的疼痛類型，但根據分類說明自主異常反射頭痛的類別不夠明確；對于SCI后腹部疼痛類型常常有分歧，雖然不清楚內臟痛病理來源，一些人把它歸為內臟痛(傷害性)，而也有人把它歸為損傷平面以下或損傷平面疼痛；馬尾神經損傷時損傷平面疼痛也經常被錯誤的歸為損傷平面以下疼痛[28]。因其對SCI專業知識的要求較高和疼痛評估的復雜性可能會限制被普遍應用[29]。有學者對其研究發現，臨床醫師使用該分類的可靠性為中等，主要是其中一些疼痛亞型對其信度的影響，還需通過對SCI后疼痛患者的臨床研究來進一步檢測其信度[30]。

此外，還有較簡單的分類法，直接將來源于脊髓損傷后的慢性疼痛分為兩種類型，即損傷水平神經性疼痛和損傷水平以下的神經性疼痛[31]。就SCI后中樞性疼痛而言， Eide等[32]根據特點將其分為自發持續痛、自發間斷痛和誘發痛三類；戴紅等[33]根據莫克吉爾疼痛問卷中疼痛類型將其分為持續麻木痛、自發間斷痛、連續反復發作痛三類，用該方法進行了疼痛發生機制的研究。還有根據病理來源分為神經根性疼痛、內臟痛及損傷遠端疼痛、麻木、燒灼、針刺、酸脹等三類[34]。

有學者對Donovan分類法、Tunks分類法、Siddall分類法、Bryce/Ragnarsson分類法、Cardenas分類法的信度和效度進行了調查分析后發現，總的來說，雖不是絕對但有充足證據支持這幾種分類法的可靠性，對Bryce/Ragnarsson分類進行信度調查后還發現對限定較少的分類如損傷的神經平面及疼痛為一般傷害性疼痛還是神經性疼痛評定者之間的一致性較高，Donavan分類法評定者之間的信度較其他四種分類法稍高[35]。Baron分類法被用于SCI后疼痛的研究中，得出已有其他證據支持的結論[25]，但仍需更多、更完善的證據證實其有效性，目前尚無有關該方法信度的研究。根據對文獻進行調查發現應用最多的是ISCIP分類[35]，該分類法能幫助各科臨床醫師或研究者對SCI后疼痛進行準確分類的方法，被推薦給臨床醫師和研究者使用[32]。總之，詳細研究SCI后疼痛分類是制定有效治療方案的基礎的一部分[7]。所有的分類目的是一樣的，即對SCI后疼痛進行準確的評估，從而制定出有效的治療方案，如Siddall所指出的，任何分類都是有用的，只要一直被應用[36]。本文總結了近三十年來有研究報道較常應用的SCI后疼痛分類法，然而，到目前為止，還沒有一套有高信度和效度、得到公認的分類標準，我們期待有更完美的分類法出現來幫助臨床醫師和研究人員進行SCI后疼痛的研究，最終攻克這一頑癥。理想狀態下，對SCI后疼痛最有效的治療策略應針對每個患者特定的疼痛產生機制而定，那么根據不同產生機制的疼痛分類標準可能將是最有價值的分類法。

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