一例右側(cè)咬肌痙攣血管減壓術(shù)的護(hù)理

高麗紅洪威田靜

一例右側(cè)咬肌痙攣血管減壓術(shù)的護(hù)理

高麗紅洪威田靜

本文總結(jié)了1例右側(cè)咬肌痙攣患者行顯微神經(jīng)血管減壓術(shù)的護(hù)理體會(huì)。主要護(hù)理要點(diǎn)：加強(qiáng)心理護(hù)理、重視生命體征的觀察、正確處理術(shù)后并發(fā)癥、不斷進(jìn)行飲食調(diào)整、有效進(jìn)行放松訓(xùn)練及出院的家庭康復(fù)指導(dǎo)，為罕見(jiàn)的咬肌痙攣血管減壓術(shù)的護(hù)理實(shí)踐積累了一定經(jīng)驗(yàn)。

咬肌痙攣；血管減壓術(shù)；護(hù)理

咬肌痙攣目前在國(guó)內(nèi)非常少見(jiàn)，且病因未明，推測(cè)系三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、運(yùn)動(dòng)根或周圍神經(jīng)干之神經(jīng)興奮性異常增高致顳肌、咬肌、翼肌正常收縮時(shí)的反饋抑制反射失常所致[1]。我院于2012-11-01收治一名咬肌痙攣患者，12日行顯微神經(jīng)血管減壓術(shù)，術(shù)后隨訪一年，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，38歲，2011年5月份無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼周圍麻木，半月后右眼麻木加重，并出現(xiàn)右側(cè)咬肌發(fā)緊、痙攣，牙關(guān)緊閉等癥狀，同時(shí)伴患側(cè)耳鳴，開(kāi)始時(shí)每日發(fā)作10次左右，每次持續(xù)30～50 s。逐漸次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間呈進(jìn)行性進(jìn)展，達(dá)20～36次/d，每次持續(xù)1.5 min左右，發(fā)作時(shí)可見(jiàn)右側(cè)顳肌、咬肌隆起，有明顯肌束顫動(dòng)、觸之硬韌、張口障礙[2]，緩解后咬合牙齒有痛感，經(jīng)3D核磁顯示異常血管壓迫咬肌神經(jīng)表現(xiàn)，診斷為右側(cè)咬肌痙攣。遵醫(yī)囑口服卡馬西平后癥狀緩解，但在經(jīng)期、勞累、緊張、睡眠不足時(shí)癥狀仍會(huì)加重，且服藥后患者出現(xiàn)困倦、周身無(wú)力、雙視、肝腎功能異常等表現(xiàn)，經(jīng)專家會(huì)診，遂進(jìn)行顯微神經(jīng)血管減壓術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理該患者入院后表現(xiàn)出強(qiáng)烈的緊張不安與焦慮，因其入院前病情不斷加重，已經(jīng)嚴(yán)重影響工作和學(xué)習(xí)，治療效果差，又因疾病未明，診斷不清，多處奔波，多方會(huì)診，身心俱疲，最后診斷其疾病為一例罕見(jiàn)的咬肌痙攣，心理負(fù)荷驟增，對(duì)手術(shù)能否成功和術(shù)后病情能否改善心存疑慮，且對(duì)顱腦手術(shù)本身充滿恐懼，對(duì)術(shù)后能否影響面部容貌也顧慮重重。針對(duì)患者這一情況，責(zé)任護(hù)士采取的心理措施如下：①心理評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行訪談，同時(shí)用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)和焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)患者進(jìn)行了心理測(cè)量，結(jié)果SAS標(biāo)準(zhǔn)分為63分，評(píng)定為中等焦慮水平；SCL-90中焦慮因子為3.2分，綜合考慮該患者目前為焦慮狀態(tài)，與對(duì)手術(shù)和疾病知識(shí)掌握不全、預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。②健康宣教。向患者講清咬肌痙攣雖然臨床少見(jiàn)，但它與面肌痙攣不論癥狀及手術(shù)的原理方法都很相似，況且面肌痙攣行顯微神經(jīng)血管減壓術(shù)在臨床應(yīng)用已數(shù)十年，因其療效肯定、治愈率高、復(fù)發(fā)率低，已經(jīng)成為首選的外科治療手段，是目前治療面肌痙攣?zhàn)罾硐氲姆椒╗3]。所以對(duì)其咬肌痙攣行顯微神經(jīng)血管減壓術(shù)在安全上也是有保證的。③現(xiàn)身說(shuō)法。請(qǐng)?jiān)诳频拿婕’d攣術(shù)后的患者現(xiàn)身說(shuō)法，把手術(shù)的感受及恢復(fù)情況做一個(gè)較為詳細(xì)的介紹，讓該患者意識(shí)到疾病本身及手術(shù)并不是想象的那樣可怕，減輕患者的心理顧慮。④心理支持。為患者安排一間相對(duì)安靜、舒適的病房，保證環(huán)境的清潔整齊；認(rèn)真傾聽(tīng)患者敘述疾病的痛苦及對(duì)手術(shù)的期望，解答患者提出的疾病相關(guān)問(wèn)題，鼓勵(lì)患者正確對(duì)待疾病，增強(qiáng)信心。⑤放松訓(xùn)練。通過(guò)示范和指導(dǎo)教會(huì)患者呼吸放松和肌肉放松法，使患者在出現(xiàn)緊張焦慮等情緒時(shí)，用已掌握的放松方法及要領(lǐng)解除困擾。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 ①病情觀察。術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，觀察術(shù)區(qū)敷料有無(wú)滲透，及時(shí)記錄；給予吸氧，保持呼吸道通暢；保持病室內(nèi)安靜，減少探視，避免強(qiáng)光刺激；加強(qiáng)安全護(hù)理，安放床欄，防止患者發(fā)生墜床和跌倒。②療效觀察。患者清醒后，對(duì)其面部肌肉痙攣情況進(jìn)行觀察和評(píng)估，該患者面部痙攣沒(méi)有完全解除，每天發(fā)作5～6次，每次持續(xù)5～20 s。③體位護(hù)理。術(shù)后1～3 d絕對(duì)臥床休息，去枕平臥6 h，頭偏向健側(cè)。3 d后逐漸搖高患者的床頭，使患者適應(yīng)。下床前采用三步訓(xùn)練法，即抬高床頭-床上坐起-床邊坐下，循序漸進(jìn)，每當(dāng)有頭昏、眼花等不適癥狀時(shí)須退回上一步，無(wú)不適時(shí)再繼續(xù)下一步[4]。搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)，盡量減少頭部移動(dòng)次數(shù)。該患者翻身時(shí)訴術(shù)側(cè)頭部沉重、麻木感強(qiáng)烈，協(xié)助其先將頭部位置擺放適當(dāng)再轉(zhuǎn)動(dòng)身體，同時(shí)也防止了出血及腦脊液漏的發(fā)生。④飲食護(hù)理。術(shù)后第2天患者開(kāi)始進(jìn)食魚湯、骨頭湯等流食；3 d后改為半流食，給予各種粥類、湯類、新鮮果汁交替食用，保證患者有足夠的熱量及維生素的攝入。食用流食和半流食時(shí)，采用了短粗吸管吸食。果汁多選用香蕉、火龍果、獼猴桃等助消化潤(rùn)腸道水果。

2.2.2 并發(fā)癥的護(hù)理①低顱壓綜合征。術(shù)后29 h，患者出現(xiàn)劇烈頭痛，呈擠壓性，癥狀以后枕部明顯。觀察患者面色蒼白，大汗淋漓，測(cè)量血壓為90/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，報(bào)告醫(yī)師，考慮患者可能出現(xiàn)了低顱壓綜合征，立即將患者取足高頭低位，抬高床尾10°～30°，給予羥考同1片口服，同時(shí)予0.9%生理鹽水1 000 mL及5%葡萄糖液2 000 mL液體輸入。40 min后患者頭痛癥狀無(wú)緩解，在患者強(qiáng)烈要求下，遵醫(yī)囑再次口服羥考同1片，20 min后頭痛癥狀緩解，患者安靜入睡，3 d后頭痛基本消失。②說(shuō)話與咀嚼都會(huì)誘發(fā)痙攣。該患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)基本不能說(shuō)話、咀嚼，否則將誘發(fā)痙攣。因無(wú)可參考病例，估計(jì)為上述活動(dòng)刺激顳肌、咬肌導(dǎo)致其反射性收縮所致。囑患者交流時(shí)多用手勢(shì)和紙板，飲食為流食和半流食，吸管飲用。③患者清醒后訴右側(cè)面部麻木，考慮可能術(shù)中牽拉神經(jīng)和血性腦脊液刺激有關(guān)。及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行講解，告訴患者這種現(xiàn)象是暫時(shí)的，經(jīng)積極治療護(hù)理，癥狀會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)和痊愈[5]。

2.2.3 心理護(hù)理該患者術(shù)后心理壓力仍然較大，焦慮狀態(tài)持續(xù)。主要存在以下心理問(wèn)題：①焦慮。該患者術(shù)后面部痙攣沒(méi)有完全解除，尤其看到同病室其她兩位面肌痙攣病友痙攣癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，認(rèn)為自己手術(shù)沒(méi)有成功，經(jīng)常用題板向醫(yī)生和護(hù)士求證自己能否恢復(fù)，食欲下降、失眠、情緒急躁，不愿意面對(duì)家人。②抑郁。劇烈頭痛不僅使患者身體損傷巨大，而且直接導(dǎo)致了患者惡劣的心情；加上術(shù)側(cè)面部麻木，患者感知覺(jué)下降的同時(shí)，更擔(dān)心的是影響日后的工作生活；說(shuō)話進(jìn)食誘發(fā)痙攣也是讓患者苦惱的重要原因，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)使患者感到前所未有的失望，對(duì)日后自己能否恢復(fù)失去信心。心理護(hù)理措施：①健康宣教。告訴患者手術(shù)后面部痙攣還有存在(延遲治愈)、低顱內(nèi)壓綜合征和暫時(shí)性面癱并不意味著治療無(wú)效，講解各種并發(fā)癥發(fā)生的原因和臨床治療情況，希望患者積極配合治療，盡早康復(fù)。②心理疏導(dǎo)。請(qǐng)心理科專業(yè)人員進(jìn)行一次心理疏導(dǎo)，減輕其焦慮抑郁狀態(tài)。③放松治療。繼續(xù)指導(dǎo)患者做呼吸放松和肌肉放松訓(xùn)練，為該患者選擇了帶有背景音樂(lè)和指導(dǎo)語(yǔ)的放松訓(xùn)練光盤。囑患者每日多聽(tīng)一些輕音樂(lè)，舒緩情緒的同時(shí)有助于疾病的康復(fù)。

3 出院指導(dǎo)

3.1 飲食指導(dǎo)該患者飲食指導(dǎo)作為重點(diǎn)提出，提示患者及家人注意。①該患者進(jìn)食能誘發(fā)痙攣，應(yīng)逐漸進(jìn)半流食、軟食、普食，進(jìn)食時(shí)慢嚼慢咽。可多食用高熱量、高蛋白、易消化食物，多吃蔬菜與含籽多的水果，保持大便通暢，嚴(yán)禁煙酒。②由于患者術(shù)側(cè)面部麻木、感覺(jué)減退，勿吃過(guò)熱及刺激性食物，進(jìn)食后及時(shí)漱口進(jìn)行口腔護(hù)理，清除頰部與齒槽間的殘留食物，同時(shí)指導(dǎo)患者盡量在健側(cè)進(jìn)食，減少患側(cè)咀嚼時(shí)頰黏膜和舌被咬傷而發(fā)生的潰瘍[6]。

3.2 生活指導(dǎo)①患者注意保持頭部切口干燥，半月后可洗澡。如出現(xiàn)頭痛伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直，或手術(shù)切口紅、腫、熱、痛、滲血、滲液等，要及時(shí)到醫(yī)院就診。②保證充足的睡眠，減少看電視、玩電腦、玩手機(jī)時(shí)間。③一個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁坐飛機(jī)、高鐵列車；三個(gè)月內(nèi)避免突然蹲起動(dòng)作；一年內(nèi)避免大幅度的仰頭、轉(zhuǎn)頭動(dòng)作。④保持所處環(huán)境溫度不可過(guò)高或過(guò)低，冬天外出注意保暖，須戴帽子口罩，防止冷空氣刺激血管收縮引起痙攣。康復(fù)期不宜單獨(dú)外出，防止跌倒。⑤避免勞累、生氣。

3.3 康復(fù)指導(dǎo)①進(jìn)行有效的表情肌康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行抬眉、閉眼、聳鼻、示齒、努嘴、鼓腮訓(xùn)練，2～3次/d，每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練10～20下，可促進(jìn)整個(gè)面部表情肌運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常[7]。②使用小型臉部按摩儀按摩右側(cè)咬肌及周圍皮膚，2次/d，5 min/次。也可每日用食指、無(wú)名指將口角向耳側(cè)牽拉做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日可多次做面部按摩，以促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)。

3.4 用藥指導(dǎo)使用氯硝西泮期間，嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，不可自行增減，劑量應(yīng)逐漸增加，停藥時(shí)要逐漸減量，不可突然停藥，服藥后不可駕車、登高。

3.5 心理放松指導(dǎo)①放松治療。自購(gòu)家庭放松訓(xùn)練光盤，根據(jù)引導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行肌肉的緊張與放松訓(xùn)練，做好呼吸的配合，1次/d，45 min/次。②音樂(lè)療法。近年來(lái)有關(guān)音樂(lè)治療的研究證實(shí)，音樂(lè)通過(guò)聽(tīng)覺(jué)作用于機(jī)體，可協(xié)助個(gè)體達(dá)到生理、心理和情緒的整合[8]。根據(jù)該患者情況我們建議她在晚睡前布置好房間環(huán)境，包括拉好窗簾、調(diào)暗燈光、穿上舒適的睡衣等，選擇自己喜愛(ài)的音樂(lè)去聽(tīng)，欣賞音樂(lè)的同時(shí)有意識(shí)地去想象音樂(lè)所表達(dá)的情感與景致，以調(diào)整思緒，放松心情，恢復(fù)平靜，達(dá)到身心協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

4 術(shù)后回訪

每個(gè)月我們要做一次隨訪，對(duì)患者的傷口恢復(fù)、面部痙攣發(fā)生的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，進(jìn)行評(píng)估和記錄，指導(dǎo)患者做好飲食調(diào)整、康復(fù)訓(xùn)練和心理放松訓(xùn)練。患者3個(gè)月后復(fù)查3D核磁顯示血管與神經(jīng)墊起處恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑給予氯硝西泮0.5 mg，口服，2次/d，服藥后痙攣減少至1～2次/d，3個(gè)月后逐漸停藥，痙攣為1～2次/d或數(shù)日1次。每次持續(xù)時(shí)間、程度較術(shù)前都有減輕。患者在術(shù)后3個(gè)月回到工作崗位，對(duì)術(shù)后仍存在的面部痙攣也能正確對(duì)待，情緒穩(wěn)定。癥狀自評(píng)量表(SCL-90)中焦慮因子為1.7分，焦慮自評(píng)量表(SAS)為53分，心理狀態(tài)趨于良好。

5 小結(jié)

咬肌痙攣發(fā)病率極低，病因未明，大部分患者分析是由于三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支腦干側(cè)被周圍相關(guān)血管壓迫所致，病情呈進(jìn)行性發(fā)展。可因精神緊張、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、睡眠不足或閱讀時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而加劇，部分患者可因說(shuō)話、吃飯、談笑而誘發(fā)痙攣，發(fā)作時(shí)面部麻木，耳鳴，無(wú)法張口、說(shuō)話，甚至可因痙攣咬碎牙齒，嚴(yán)重影響了正常的工作和生活。顯微神經(jīng)血管減壓術(shù)治愈率最高，復(fù)發(fā)率低，是一種值得推薦的完全有效地根治方法[9]。但因咬肌痙攣病例少使臨床缺乏術(shù)后及恢復(fù)期規(guī)范的相關(guān)護(hù)理技術(shù)，此病例為我院第一次收治且外請(qǐng)專家進(jìn)行的手術(shù)，圍手術(shù)期護(hù)理多參考面肌痙攣手術(shù)的患者，對(duì)其并發(fā)癥處理較好，尤其是和院心理科一起對(duì)其進(jìn)行了較為成功心理護(hù)理，使患者術(shù)后雖仍有痙攣發(fā)生，但心理狀態(tài)較好，恢復(fù)社會(huì)功能。術(shù)后隨訪對(duì)患者進(jìn)行了連續(xù)的指導(dǎo)和護(hù)理，促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)。

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This paper summarizes the nursing experience about one case of microsurgical neurovascular decompression in the treatment of right masseter spasm.The main nursing points include strengthening psychological care，attaching importance to vital signs monitoring，handling correctly postoperative complications，constantly adjusting diet，effectively conducting relaxation training，and giving family rehabilitation guidance，which accumulate some experience for microsurgical neurovascular decompression in the treatment of masseter spasm.

Masseter spasm；Microsurgical neurovascular decompression；Nursing

2014-09-15)

1005-619X(2015)10-1116-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.10.052

066100中國(guó)人民解放軍281醫(yī)院

洪威