102份死亡病歷醫療缺陷分析及應對措施

王乃震 紀永水

102份死亡病歷醫療缺陷分析及應對措施

王乃震 紀永水

醫療缺陷是日常醫療工作中所發生的醫療事故、醫療護理差錯、醫療問題及醫療護理缺點的統稱。在當前醫患關系比較緊張的形勢下，住院死亡患者更容易引發醫療糾紛，加強死亡病歷缺陷分析，提高醫務人員自控自律意識，應擺在醫院質量管理的突出位置。本文通過對軍隊某中心醫院2013年度102份死亡病歷質控扣分條目進行系統回顧，旨在從中找出病歷書寫中的普通缺陷及容易導致醫患糾紛的敏感點，并提出應對措施。

病歷；缺陷分析；應對措施

死亡病歷反映了一所醫院的基礎醫療質量和管理水平，也是評價臨床醫師醫療業務水平和業務素質高低的指標之一[1]，及時加強死亡病歷檢查與缺陷分析，對提高臨床醫師診療技能、有效規避醫療風險有著積極的現實意義。結合近些年處理的多起醫療糾紛爭議內容，用侵權責任法司法解釋去套用專家查出的問題，發現有相當比例的病歷存在著醫療賠償的風險，現從常見缺陷及敏感缺陷兩個方面進行交流討論。

1 病歷資料

選取軍隊某中心醫院2013年度102份死亡病歷，由醫院質控專家組依據中國醫院協會病案專業委員會制定的《住院病歷書寫質量評估標準》、本院制定的《住院病歷書寫規范》，分季度進行檢查、總結。其中內科系統死亡病歷76份，占74.5%，含心內科12份，神經內科13份，消化呼吸內科20份，腫瘤科18份，腎內科6份，干部保健科7份等；外科系統26份，占25.5%，含神經外科12份，骨創科9份，其他外科科室5份。102例死亡患者均未進行尸體解剖，其中有3份病歷屬于糾紛病歷，給予了一定數額的賠償。

2 結果

2.1 常見缺陷

2.1.1 病案首頁填寫不規范部分醫師對患者根本死亡原因填寫不準確，有較多病歷死亡原因填寫呼吸、循環衰竭，不能準確反映死亡根本原因。正確的死亡原因應該體現在致死的原發病診斷，即在原發病基礎上直接導致患者死亡的主要并發癥和促進死亡的附加并發癥。死亡原因填寫不準確，難以統計患者真正死亡原因。搶救成功次數填寫不準確，導致搶救成功率偏低[2]。主要表現在腫瘤、慢性消耗性疾病患者搶救次數統計欠缺，將該類患者搶救均不作為搶救次數統計，錯誤理解搶救次數統計概念。

2.1.2 現病史主要疾病內容描述欠缺如，車禍外傷患者，絕大部分記錄為“車禍致……，”未記錄致傷車輛的種類、損傷方式、受傷者的身份、損傷的發生地點等，導致因車禍所致創傷類疾病不能準確編碼，使得病歷編碼歸檔不準確。如，食道癌患者痰中帶血，未能記錄有無飲水嗆咳，以便初步判斷是否為肺轉移瘤還是食道癌侵及氣管，造成食道氣管瘺出血。

2.1.3 病程記錄內容不完善病程記錄是全面落實各項醫療核心制度的集中體現，因其涉及制度要求多，查出的問題也多，主要存在診斷依據不充分，重要診斷有遺漏，會診制度落實不力，重要檢查、治療無記錄等問題。如，患多種疾病時，未能逐病種寫出診斷依據及鑒別診斷，使得診斷經不起推敲。非高血壓入院，查體發現血壓值高于正常水平，無進一步監測、診斷或者排除高血壓；醫囑有治療或者檢查，病程中未記錄相應理由等，造成醫保付費困難。

2.1.4 疑難、危重病例討論制度不規范疑難、危重病例討論是因為患者病情復雜，針對該患者當前存在的診斷、治療問題，發揮集體智慧，分析、查找和解決問題，避免偏漏，討論形成的結論性意見應記錄在病程記錄中，并詳細注明執行情況。部分疑難危重病歷討論只是形成了“一紙討論”，討論內容未能在醫囑、病程記錄體現，達不到病情有效補充、治療系統連貫的目的。

2.1.5 基礎治療欠缺相當數量病歷沒有涉及基礎治療，或者只是一種模糊治療，極少精確計算患者需要熱量、水電解質補充，蛋白質代謝、出入量平衡等，反映了基礎治療方面的不足。

2.1.6 其他問題部分病歷因死亡爭議、公安部門索要資料等原因，來不及進一步修訂即歸檔，容易出現錯別字、病情描述不符合邏輯等問題。

2.2 敏感缺陷

2.2.1 單項否決病歷比例大中國醫院協會病案專業委員會在病歷書寫基本標準中，將法律、法規及衛生行政管理部門的各項規定提煉出30個單項否決條目，是病歷書寫的最基本要求。對照30個單項否決條目，2013年度102份病歷中有18份病歷發生了單項否決問題，占17.6%。如果上述病歷發生了醫患糾紛，將會使司法鑒定部門、患方增添主觀上的責任分擔。

2.2.2 護理級別與病情演變不對應檢查發現部分病歷護理級別低于病情需要的護理等級，非猝死患者，死亡前二級護理，無病重、病危醫囑。因護理級別跟不上，容易出現病情觀察不到位、應對措施不及時、醫護關注度不夠等安全隱患，也是患方在患者出現死亡后較難接受的重要原因。

2.2.3 風險評估和有效預防落實不力手術前風險評估意識不強，或者缺乏?？漆t生評估，導致手術雖然成功，但還是患者死亡后果，誘發醫患糾紛。腫瘤術后常規化療的老年患者，因心肺功能風險評估和預防不到位，化療過程患者猝死，引發醫療糾紛。

2.2.4 病情告知制度不落實在患者病情變化前，有較多病歷的病程記錄未體現出告知內容，盡管醫師在患者診療期間可能與患方家屬進行了多次交流，但病情急劇變化時患方亦很難接受，如果嚴格執行告知制度并及時簽字，在一定程度上豐富了醫師自我保護措施。如，一位85歲高齡患者夜間出現心衰、死亡，其長子陪護在旁，表示放棄氣管插管、電除顫等急救措施，但未簽署相應知情同意書，被隨后趕來的子女質疑院方搶救不力，院方則喪失書證，輸掉官司。

3 討論

因受醫務人員接受教育層次不均、工作經驗不足等影響，在醫療行為過程中發生醫療缺陷是難免的，雖然很多醫療缺陷與患者死亡構不成因果關系，但由此引發的醫患糾紛確使院方蒙受很大損失。通過定期組織缺陷分析，梳理減少或避免缺陷的措施，應列為醫院持續質量管理的一項重要內容。

3.1 要高度重視病歷書寫規范化培訓病歷是醫務人員客觀、完整記錄患者診療過程的重要文件，是進行醫學科研、教育訓練的基礎資料，也是處理醫療糾紛的法律依據[3]。病歷資料中要素條件、時間節點、行文格式等都有其明確要求，熟悉掌握病歷書寫規范，對指導醫務人員分級管理、按程序診療、加強醫務人員自身保護均具有積極的意義。從上述分析中可看出，部分醫師對入院記錄、病程記錄基本要求掌握不清，出現較多缺陷。職能部門、質控部門要持續關注病歷書寫新要求，每年組織兩次以上規范化培訓及考核，提高各級醫師病歷書寫水平。

3.2 要不斷強化基本理論持續性學習基本理論是病歷質量的有力支撐，也是提升診療思維模式、科學預斷病情發展的基礎。隨著目前醫療設備、診療設備的換代更新，部分醫師對醫技檢驗檢查的依賴性衰減了對基本理論學習掌握的熱情，時有顧此失彼，在關鍵環節上發生問題。在上述病歷中，發生了因心功能評價不到位，預防措施不完善，導致患者死亡的糾紛案例。

3.3 要定期組織醫療制度警示性教育要通過經常性地開展“規章制度學習月”、“醫療損害之法制講堂”、“模擬法庭”等活動，提高醫務人員法律意識，增強自我質控和自我防護能力。另一方面，也要進行醫療質量管理知識的宣傳教育，組織相關專題培訓，時刻提醒每名醫務工作者樹立“大質量觀”的概念[4]。

3.4 要持續強化環節病歷質量監控依托醫院三級質控網絡，利用病歷全程動態質控體系[5]，加大對環節病歷質量的監督檢查。通過醫務人員按照標準要求自我質控、上級醫師和科主任及時審簽、質控專家時時監控反饋及持續跟蹤，減少病歷書寫錯誤及不足。同時，職能管理部門要有效跟進，支持質控專家嚴格按照標準查出問題，減少檢查人員與被檢人員矛盾。

3.5 要切實加大病歷質量獎懲力度通過每周病歷講評、每月質控通報、每季度病歷質量分析等形式，糾錯促優，獎懲兌現，罰到明處，獎到面上。上級醫師和科室領導作為一線把關專家，要承擔一定比例的連帶責任，同獎同罰，共同促進。對科室領導不重視，醫務人員屢禁不改人員，職能部門帶質控專家蹲點指導，表明職能部門抓病歷質量的態度，濃厚全院重視醫療質量的氛圍。

參考文獻：

[1]劉旭，張慧民，楊杰.死亡病歷檔案管理存在的問題及對策[J].中華現代醫院管理雜志，2009，7(6)：56-57.

[2]國家衛生計生委辦公廳.需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規范[S].北京：中國標準出版社，2013.

[3]許鋒.濟南軍區總醫院67份死亡病歷質量分析[J].實用醫藥雜志，2011，28(7)：657-658.

[4]劉長偉.某醫院住院病歷質量缺陷分析[J].中國醫院管理，2012，32(5)：45-47.

[5]周軍，劉勁紅，陳黎.加強環節質量監控促進病歷質量持續改進[J].中國衛生質量管理，2010，17(1)：32-33.

Medical negligence，medical nursing errors，medical problems and the medical nursing defects that occur in the daily medical work are collectively known as medical defects.Under the current situation of the worsening relations between patients and doctors，the hospital death is more likely to give rise to medical disputes.Therefore，strengthening the defect analysis of medical death records and improving consciousness of self-control and self-discipline of medical staff should be placed in the outstanding position of hospital quality management.The paper systematically reviews the quality control point deduction items of 102 medical death records in an army central hospital in 2013，which aims to figure out the common defects and the sensitive statements that can easily cause doctor-patient disputes in medical records and put forward the corresponding measures.

Medical record；Defect analysis；Countermeasures

2015-01-15)

1005-619X(2015)10-1112-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.10.050

250031濟南軍區第456醫院

紀永水