動態心電圖診斷雙腔ICD漏診的緩慢性室性心動過速

葉苗等

[關鍵詞]動態心電圖；緩慢性室性心動過速；雙腔埋藏心臟復律除顫器

中圖分類號：R541.7；R318.11文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）06_0512_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25雙腔ICD又稱為雙腔埋藏心臟復律除顫器，其心室電極集起搏，感知和除顫功能為一體，具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動過速、心臟復律及除顫功能[1，2]，能顯著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法。但是I級預防的ICD程控往往僅有兩個診斷區，室性心動過速檢測閾值較高，可能漏診部分室性心動過速，尤其是緩慢型室性心動過速。據報道，在心力衰竭猝死行ICD I級預防的患者，緩慢性室性心動過速發生率達6%[1]。如果長期緩慢性室性心動過速被漏診，可能造成心功能下降等血流動力學障礙，還可能造成心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器（CRT_D）起搏比例下降，影響臨床醫師做出正確、及時的處理，如設置合適的診斷參數及抗心動過速起搏（ATP）治療，藥物或射頻消融控制室性心動過速。文獻報道合適的ATP治療能終止90%的室性心動過速[2]。所以，通過動態心電圖的檢測可以發現ICD漏診的部分室性心動過速，從而改善患者的不良事件。本文報道2例植入雙腔ICD后仍反復發作，而普通程控漏診的室性心動過速。經24小時動態心電圖監測顯示因其室性心律失常頻率未達到ICD設定的診斷頻率，導致ICD未正確診斷室性心動過速，從而沒有啟動恰當的治療程序。

1臨床資料例1患者男性，90歲，臨床診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死、短陣性室性心動過速、雙腔ICD植入術后。患者于10年前患前側壁急性心肌梗死，經冠狀動脈造影發現左前降支95%狹窄，植入1枚支架。2年前患者訴反復發作心悸胸悶，24小時動態心電圖顯示頻發短陣性室性心動過速，為預防惡性室性心律失常發生而植入雙腔ICD（型號CURRENT DR 2170_36除顫器），其起搏下限頻率為55次/分，呈AAI模式起搏。植入ICD后，患者動態心電圖顯示頻發的持續較長時間的室性心動過速，其心搏數占總紀錄心搏數的92%。因患者室性心動過速的頻率為100～102次/分，未達到ICD診斷標準，故ICD處于備而不用狀態，見圖1。

2討論

2.1ICD對室性心動過速、心室顫動的檢測和識別[1]：基于單腔信息是以心率、心動過速的突發性和穩定性、腔內心電圖的寬度、腔內心電圖的形狀進行檢測和識別：①心率：以心率作為判斷心動過速的標準仍是ICD應用的最主要方法，預先設置ICD對室性心動過速（頻率>160次/分，持續8～24個心搏）和心室顫動（頻率>220次/分，達75%的計數標準，如9/12、12/16、18/24等）的識別頻率。②心動過速的突發性和穩定性：前者是用于竇性心動過速（其心率是逐漸加快）和室性心動過速（其心率是突然加快）的鑒別，后者是用于識別心動過速過程中診除心室顫動，因心室顫動的心動周期是不規則的，即不穩定的，而心動過速的心動周期大多是穩定的。③腔內心電圖的寬度：是鑒別室性心動過速與室上性心動過速（竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動及房室交接性心動過速）的另一個指標。前者QRS波群增寬，時間延長；而后者QRS波群及其時間絕大多數是正常的。④腔內心電圖的形狀：設置好正常QRS波形模板和擬檢測的寬大畸形QRS波形模板，來檢測心動過速是室性心動過速，還是室上性心動過速。雙腔ICD增加了心房電極導線，可直接記錄心房電活動，為準確識別室上性心動過速和室性心動過速提供了條件，可通過基于房室關系進行檢測和識別室性心動過速：①心率比：心動過速發作時，若心室頻率大于心房頻率，則會判定為室性心動過速，但不適用于室性心動過速伴室房1：1逆傳。②房室起源點：通過分析心動過速起始的心室事件的房室間期，定位心動過速是起源于心室，還是源于心房下傳，該指標適用于房室傳導比例為1：1傳導。③房室傳導關系：通過分析房室周期，確定心動過速是來自心房，還是由心室產生。

2.2ICD不足之處：①當室性心動過速的頻率未達到ICD設定的識別頻率時，ICD不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律，也不會記錄發作腔內圖，故單純程控ICD不能發現慢室性心動過速。患者的室性心動過速會長時間持續發作而出現胸悶，心悸等不適癥狀，如例1患者。此外，當室性心動過速持續心搏數小于8個時，ICD也不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律，如例2患者。②ICD介導的交感性風暴[3]：植入ICD能有效預防和降低心源性猝死，但也有致心律失常作用，能誘發和介導電風暴的發生，電風暴是全因死亡的獨立預測因素，因發生電風暴的患者死亡率明顯增高。③非適當放電治療[4，5]：ICD非適當識別和治療給患者帶來巨大的心理障礙，嚴重地影響患者的生活質量，且促使ICD電池過早地耗竭，是ICD治療中主要并發癥之一。此外，ICD多次放電可導致心肌損傷，肌鈣蛋白升高，心功能惡化，增加死亡率。本文通過對2例患者動態心電圖分析，提示臨床醫生對植入雙腔ICD后要定期進行動態心電圖長時間的觀察，尤其是有癥狀的患者，以及時發現容易漏診的慢室性心動過速。ICD隨訪時，對患者植入時的參數根據心電表現不斷進行程控調試，以便使雙腔ICD發揮出最理想的療效。

參考文獻

[1]Ulrich Lu sebrink， David Duncker， Michaela Hess， et al. Clinical relevance of slow ventricular tachycardia in heart failure patients with primary prophylactic implantable cardioverter defibrillator indication[J]. Europace，2013，15（6）：820-6.

[2]Wathen MS， Sweeney MO， DeGroot PJ， et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease[J]. Circulation，2001，104：796-801.

[3]何方田.起搏心電圖學[M].第1版.浙江：浙江大學出版社，2012：128-130.

[4]周勝華.ICD與交感風暴[J].臨床心電學雜志，2010，19（1）：7-8.

[5]邵山，錢波，王小青，等.植入埋藏式心臟轉復除顫器的臨床應用與隨訪[J].江蘇實用心電學雜志，2013，22（5）：771-773.

（收稿日期：2014__）endprint

[關鍵詞]動態心電圖；緩慢性室性心動過速；雙腔埋藏心臟復律除顫器

中圖分類號：R541.7；R318.11文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）06_0512_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25雙腔ICD又稱為雙腔埋藏心臟復律除顫器，其心室電極集起搏，感知和除顫功能為一體，具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動過速、心臟復律及除顫功能[1，2]，能顯著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法。但是I級預防的ICD程控往往僅有兩個診斷區，室性心動過速檢測閾值較高，可能漏診部分室性心動過速，尤其是緩慢型室性心動過速。據報道，在心力衰竭猝死行ICD I級預防的患者，緩慢性室性心動過速發生率達6%[1]。如果長期緩慢性室性心動過速被漏診，可能造成心功能下降等血流動力學障礙，還可能造成心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器（CRT_D）起搏比例下降，影響臨床醫師做出正確、及時的處理，如設置合適的診斷參數及抗心動過速起搏（ATP）治療，藥物或射頻消融控制室性心動過速。文獻報道合適的ATP治療能終止90%的室性心動過速[2]。所以，通過動態心電圖的檢測可以發現ICD漏診的部分室性心動過速，從而改善患者的不良事件。本文報道2例植入雙腔ICD后仍反復發作，而普通程控漏診的室性心動過速。經24小時動態心電圖監測顯示因其室性心律失常頻率未達到ICD設定的診斷頻率，導致ICD未正確診斷室性心動過速，從而沒有啟動恰當的治療程序。

1臨床資料例1患者男性，90歲，臨床診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死、短陣性室性心動過速、雙腔ICD植入術后。患者于10年前患前側壁急性心肌梗死，經冠狀動脈造影發現左前降支95%狹窄，植入1枚支架。2年前患者訴反復發作心悸胸悶，24小時動態心電圖顯示頻發短陣性室性心動過速，為預防惡性室性心律失常發生而植入雙腔ICD（型號CURRENT DR 2170_36除顫器），其起搏下限頻率為55次/分，呈AAI模式起搏。植入ICD后，患者動態心電圖顯示頻發的持續較長時間的室性心動過速，其心搏數占總紀錄心搏數的92%。因患者室性心動過速的頻率為100～102次/分，未達到ICD診斷標準，故ICD處于備而不用狀態，見圖1。

2討論

2.1ICD對室性心動過速、心室顫動的檢測和識別[1]：基于單腔信息是以心率、心動過速的突發性和穩定性、腔內心電圖的寬度、腔內心電圖的形狀進行檢測和識別：①心率：以心率作為判斷心動過速的標準仍是ICD應用的最主要方法，預先設置ICD對室性心動過速（頻率>160次/分，持續8～24個心搏）和心室顫動（頻率>220次/分，達75%的計數標準，如9/12、12/16、18/24等）的識別頻率。②心動過速的突發性和穩定性：前者是用于竇性心動過速（其心率是逐漸加快）和室性心動過速（其心率是突然加快）的鑒別，后者是用于識別心動過速過程中診除心室顫動，因心室顫動的心動周期是不規則的，即不穩定的，而心動過速的心動周期大多是穩定的。③腔內心電圖的寬度：是鑒別室性心動過速與室上性心動過速（竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動及房室交接性心動過速）的另一個指標。前者QRS波群增寬，時間延長；而后者QRS波群及其時間絕大多數是正常的。④腔內心電圖的形狀：設置好正常QRS波形模板和擬檢測的寬大畸形QRS波形模板，來檢測心動過速是室性心動過速，還是室上性心動過速。雙腔ICD增加了心房電極導線，可直接記錄心房電活動，為準確識別室上性心動過速和室性心動過速提供了條件，可通過基于房室關系進行檢測和識別室性心動過速：①心率比：心動過速發作時，若心室頻率大于心房頻率，則會判定為室性心動過速，但不適用于室性心動過速伴室房1：1逆傳。②房室起源點：通過分析心動過速起始的心室事件的房室間期，定位心動過速是起源于心室，還是源于心房下傳，該指標適用于房室傳導比例為1：1傳導。③房室傳導關系：通過分析房室周期，確定心動過速是來自心房，還是由心室產生。

2.2ICD不足之處：①當室性心動過速的頻率未達到ICD設定的識別頻率時，ICD不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律，也不會記錄發作腔內圖，故單純程控ICD不能發現慢室性心動過速。患者的室性心動過速會長時間持續發作而出現胸悶，心悸等不適癥狀，如例1患者。此外，當室性心動過速持續心搏數小于8個時，ICD也不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律，如例2患者。②ICD介導的交感性風暴[3]：植入ICD能有效預防和降低心源性猝死，但也有致心律失常作用，能誘發和介導電風暴的發生，電風暴是全因死亡的獨立預測因素，因發生電風暴的患者死亡率明顯增高。③非適當放電治療[4，5]：ICD非適當識別和治療給患者帶來巨大的心理障礙，嚴重地影響患者的生活質量，且促使ICD電池過早地耗竭，是ICD治療中主要并發癥之一。此外，ICD多次放電可導致心肌損傷，肌鈣蛋白升高，心功能惡化，增加死亡率。本文通過對2例患者動態心電圖分析，提示臨床醫生對植入雙腔ICD后要定期進行動態心電圖長時間的觀察，尤其是有癥狀的患者，以及時發現容易漏診的慢室性心動過速。ICD隨訪時，對患者植入時的參數根據心電表現不斷進行程控調試，以便使雙腔ICD發揮出最理想的療效。

參考文獻

[1]Ulrich Lu sebrink， David Duncker， Michaela Hess， et al. Clinical relevance of slow ventricular tachycardia in heart failure patients with primary prophylactic implantable cardioverter defibrillator indication[J]. Europace，2013，15（6）：820-6.

[2]Wathen MS， Sweeney MO， DeGroot PJ， et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease[J]. Circulation，2001，104：796-801.

[3]何方田.起搏心電圖學[M].第1版.浙江：浙江大學出版社，2012：128-130.

[4]周勝華.ICD與交感風暴[J].臨床心電學雜志，2010，19（1）：7-8.

[5]邵山，錢波，王小青，等.植入埋藏式心臟轉復除顫器的臨床應用與隨訪[J].江蘇實用心電學雜志，2013，22（5）：771-773.

（收稿日期：2014__）endprint

[關鍵詞]動態心電圖；緩慢性室性心動過速；雙腔埋藏心臟復律除顫器

中圖分類號：R541.7；R318.11文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）06_0512_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25雙腔ICD又稱為雙腔埋藏心臟復律除顫器，其心室電極集起搏，感知和除顫功能為一體，具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動過速、心臟復律及除顫功能[1，2]，能顯著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法。但是I級預防的ICD程控往往僅有兩個診斷區，室性心動過速檢測閾值較高，可能漏診部分室性心動過速，尤其是緩慢型室性心動過速。據報道，在心力衰竭猝死行ICD I級預防的患者，緩慢性室性心動過速發生率達6%[1]。如果長期緩慢性室性心動過速被漏診，可能造成心功能下降等血流動力學障礙，還可能造成心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器（CRT_D）起搏比例下降，影響臨床醫師做出正確、及時的處理，如設置合適的診斷參數及抗心動過速起搏（ATP）治療，藥物或射頻消融控制室性心動過速。文獻報道合適的ATP治療能終止90%的室性心動過速[2]。所以，通過動態心電圖的檢測可以發現ICD漏診的部分室性心動過速，從而改善患者的不良事件。本文報道2例植入雙腔ICD后仍反復發作，而普通程控漏診的室性心動過速。經24小時動態心電圖監測顯示因其室性心律失常頻率未達到ICD設定的診斷頻率，導致ICD未正確診斷室性心動過速，從而沒有啟動恰當的治療程序。

1臨床資料例1患者男性，90歲，臨床診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死、短陣性室性心動過速、雙腔ICD植入術后。患者于10年前患前側壁急性心肌梗死，經冠狀動脈造影發現左前降支95%狹窄，植入1枚支架。2年前患者訴反復發作心悸胸悶，24小時動態心電圖顯示頻發短陣性室性心動過速，為預防惡性室性心律失常發生而植入雙腔ICD（型號CURRENT DR 2170_36除顫器），其起搏下限頻率為55次/分，呈AAI模式起搏。植入ICD后，患者動態心電圖顯示頻發的持續較長時間的室性心動過速，其心搏數占總紀錄心搏數的92%。因患者室性心動過速的頻率為100～102次/分，未達到ICD診斷標準，故ICD處于備而不用狀態，見圖1。

2討論

2.1ICD對室性心動過速、心室顫動的檢測和識別[1]：基于單腔信息是以心率、心動過速的突發性和穩定性、腔內心電圖的寬度、腔內心電圖的形狀進行檢測和識別：①心率：以心率作為判斷心動過速的標準仍是ICD應用的最主要方法，預先設置ICD對室性心動過速（頻率>160次/分，持續8～24個心搏）和心室顫動（頻率>220次/分，達75%的計數標準，如9/12、12/16、18/24等）的識別頻率。②心動過速的突發性和穩定性：前者是用于竇性心動過速（其心率是逐漸加快）和室性心動過速（其心率是突然加快）的鑒別，后者是用于識別心動過速過程中診除心室顫動，因心室顫動的心動周期是不規則的，即不穩定的，而心動過速的心動周期大多是穩定的。③腔內心電圖的寬度：是鑒別室性心動過速與室上性心動過速（竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動及房室交接性心動過速）的另一個指標。前者QRS波群增寬，時間延長；而后者QRS波群及其時間絕大多數是正常的。④腔內心電圖的形狀：設置好正常QRS波形模板和擬檢測的寬大畸形QRS波形模板，來檢測心動過速是室性心動過速，還是室上性心動過速。雙腔ICD增加了心房電極導線，可直接記錄心房電活動，為準確識別室上性心動過速和室性心動過速提供了條件，可通過基于房室關系進行檢測和識別室性心動過速：①心率比：心動過速發作時，若心室頻率大于心房頻率，則會判定為室性心動過速，但不適用于室性心動過速伴室房1：1逆傳。②房室起源點：通過分析心動過速起始的心室事件的房室間期，定位心動過速是起源于心室，還是源于心房下傳，該指標適用于房室傳導比例為1：1傳導。③房室傳導關系：通過分析房室周期，確定心動過速是來自心房，還是由心室產生。

2.2ICD不足之處：①當室性心動過速的頻率未達到ICD設定的識別頻率時，ICD不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律，也不會記錄發作腔內圖，故單純程控ICD不能發現慢室性心動過速。患者的室性心動過速會長時間持續發作而出現胸悶，心悸等不適癥狀，如例1患者。此外，當室性心動過速持續心搏數小于8個時，ICD也不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律，如例2患者。②ICD介導的交感性風暴[3]：植入ICD能有效預防和降低心源性猝死，但也有致心律失常作用，能誘發和介導電風暴的發生，電風暴是全因死亡的獨立預測因素，因發生電風暴的患者死亡率明顯增高。③非適當放電治療[4，5]：ICD非適當識別和治療給患者帶來巨大的心理障礙，嚴重地影響患者的生活質量，且促使ICD電池過早地耗竭，是ICD治療中主要并發癥之一。此外，ICD多次放電可導致心肌損傷，肌鈣蛋白升高，心功能惡化，增加死亡率。本文通過對2例患者動態心電圖分析，提示臨床醫生對植入雙腔ICD后要定期進行動態心電圖長時間的觀察，尤其是有癥狀的患者，以及時發現容易漏診的慢室性心動過速。ICD隨訪時，對患者植入時的參數根據心電表現不斷進行程控調試，以便使雙腔ICD發揮出最理想的療效。

參考文獻

[1]Ulrich Lu sebrink， David Duncker， Michaela Hess， et al. Clinical relevance of slow ventricular tachycardia in heart failure patients with primary prophylactic implantable cardioverter defibrillator indication[J]. Europace，2013，15（6）：820-6.

[2]Wathen MS， Sweeney MO， DeGroot PJ， et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease[J]. Circulation，2001，104：796-801.

[3]何方田.起搏心電圖學[M].第1版.浙江：浙江大學出版社，2012：128-130.

[4]周勝華.ICD與交感風暴[J].臨床心電學雜志，2010，19（1）：7-8.

[5]邵山，錢波，王小青，等.植入埋藏式心臟轉復除顫器的臨床應用與隨訪[J].江蘇實用心電學雜志，2013，22（5）：771-773.

（收稿日期：2014__）endprint