卒中一級(jí)預(yù)防指南：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)致醫(yī)療專業(yè)者的聲明（第九部分）

譯者：徐勝媛，宋哲，王力鋒，石瑩心，許保磊，畢齊

（接上期）

4.3 飲酒

美國(guó)國(guó)家酒精濫用與酒精中毒研究所將重度飲酒定義為：男性單日飲酒超過4杯或者每周飲酒超過14杯；女性單日飲酒超過3杯或每周飲酒超7杯。一杯酒的標(biāo)準(zhǔn)是12盎司普通啤酒，5盎司餐酒或1.5盎司80度的白酒。大量飲酒可導(dǎo)致包括卒中在內(nèi)的多種并發(fā)癥。過度飲酒是導(dǎo)致所有類型卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素。大多數(shù)研究表明飲酒同所有類型卒中以及缺血性卒中的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈J型線性相關(guān)關(guān)系，少量飲酒（每周＜151 g）或者中度飲酒（每周151～300 g）可以起保護(hù)作用，重度酗酒者（每周＞300 g）增加患所有類型卒中以及缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，飲酒與腦出血風(fēng)險(xiǎn)也呈線性相關(guān)。在對(duì)患自發(fā)性腦出血的540例患者的前瞻性群組研究中，重度酗酒者患腦出血的年齡更年輕（相比于常規(guī)飲酒者，酗酒者患上腦出血的平均年齡為60歲，而常規(guī)飲酒者患病的平均年齡是74歲，P＜0.001）。

少量或適量飲酒與高密度脂蛋白膽固醇升高、血小板減少、纖維蛋白原濃度降低、胰島素敏感性和葡萄糖代謝的增加有關(guān)。酗酒會(huì)導(dǎo)致高血壓、血凝過快，腦血流量減少，并增加心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，酗酒的高血壓患者患卒中的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，血壓會(huì)不穩(wěn)定。

針對(duì)43 685例男性健康專業(yè)人員和71 243例從事護(hù)理健康女性的跟蹤研究表明，飲酒與卒中的風(fēng)險(xiǎn)呈J型線性相關(guān)。女性中輕度飲酒者患卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低，但是女性每天喝酒超過30 g，酒精使卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了40%［缺血性卒中相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）1.41，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.41～1.07；腦出血RR 1.40；95%CI 0.86～2.28］。男性缺血性卒中與出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)相似但無意義。在女性健康研究中，飲酒與卒中風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，甚至每周喝超過10杯半的飲酒量與卒中風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。然而，近期的一項(xiàng)系統(tǒng)分析顯示相比于同樣每天喝3杯酒的男性來說，女性的死亡率更高。

一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)男性的前瞻性研究表明過度飲酒和患卒中風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。每周至少喝21瓶酒的人發(fā)生卒中的概率提高了22%，而每周喝1～6瓶酒的人患卒中風(fēng)險(xiǎn)最低。在35項(xiàng)觀察性研究的系統(tǒng)分析中，每天攝入超過60 g酒精的人患各類型卒中的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加64%（RR 1.64，95%CI 1.39～1.93），缺血性卒中的發(fā)生概率增加69%（RR 1.69，95%CI 1.34～2.15），是發(fā)生出血性卒中概率的兩倍多（RR 2.18，95%CI 1.48～3.20）。每天喝酒少于12 g的人患所有類型卒中（RR 0.83，95%CI 0.75～0.91）和缺血性卒中（RR 0.80，95%CI 0.67～0.96）的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低，每天喝酒在12～24 g的人患缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)較低（RR 0.72，95%CI 0.57～0.91）。系統(tǒng)性地綜述缺血性卒中的誘發(fā)因素可以看出缺血性卒中和連續(xù)24 h內(nèi)飲酒40～60 g［比值比（odds ratio，OR）2.66，95%CI 1.54～4.61］或1周內(nèi)飲酒超過150 g（OR 2.47，95%CI 1.52～4.02）密切相關(guān)。

飲酒：總結(jié)與缺陷

在觀察性研究中，輕中度飲酒能夠降低所有類型卒中和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，而重度飲酒會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，減少酗酒可以降低風(fēng)險(xiǎn)或少量飲酒對(duì)身體有益的觀點(diǎn)在理論上是站不住腳的，因?yàn)檫@種理論是建立在酒精依賴是一個(gè)主要的健康問題的基礎(chǔ)上。

飲酒：建議

（1）美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組2004年建議酗酒者可以通過建立篩選和輔助策略減少或者戒酒（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。

（2）對(duì)于飲酒人群，男性每天喝不超過2杯酒、未孕女性每天喝不超過1杯酒是合理的（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

4.4 藥物濫用

藥物成癮通常為慢性，易復(fù)發(fā)，且與社會(huì)問題和健康問題相關(guān)。被濫用的藥物包括阿拉伯茶、可卡因、安非他命、3，4-甲二氧基-N-安非他命（又被稱作MDMA或致幻劑）以及海洛因。這些藥物都會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。服用此類藥物會(huì)導(dǎo)致急性血壓增高、腦血管痙攣、脈管炎、

感染性心肌膜炎引起的栓塞，內(nèi)皮紊亂，血液異常并導(dǎo)致血液黏度增加，血小板聚集以及顱內(nèi)出血。最近在中東地區(qū)進(jìn)行了一組研究，研究對(duì)象為有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈綜合征的隊(duì)列患者。結(jié)果顯示咀嚼阿拉伯茶的現(xiàn)象非常普遍，并且與卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。阿拉伯茶植物中的一個(gè)主要成分是卡西酮，有擬交感神經(jīng)模擬中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。文獻(xiàn)也包含了一系列與吸食大麻有關(guān)的卒中案例。但是，具體的機(jī)制尚不清楚。一項(xiàng)針對(duì)48例缺血性卒中患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)21%的患者伴吸食大麻導(dǎo)致的多發(fā)顱內(nèi)狹窄。

與卒中相關(guān)的藥物濫用行為的研究主要限于對(duì)城鎮(zhèn)人口的流行病學(xué)研究。缺血性與出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)都有增加。一項(xiàng)針對(duì)住院患者的橫向研究中，濫用安非他命與顱內(nèi)出血（調(diào)整后的OR 4.95；95%CI 3.24～7.55）相關(guān)，但與缺血性卒中無關(guān)。濫用可卡因與顱內(nèi)出血（OR 2.33，95%CI 1.74～3.11）和缺血性卒中相關(guān)（OR 2.03，95%CI 1.48～2.79）。濫用安非他命與致死顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)（OR 2.63，95%CI 1.07～6.50）。一項(xiàng)針對(duì)有顱內(nèi)出血患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)與可卡因相關(guān)的顱內(nèi)出血患者的功能結(jié)局更差，且在緊急送醫(yī)的過程中死亡發(fā)現(xiàn)比非可卡因相關(guān)顱內(nèi)出血的患者高40倍。

長(zhǎng)期治療手段，包括服藥、心理咨詢與社區(qū)矯正項(xiàng)目，都是對(duì)藥物依賴管控的有效手段。根據(jù)美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組稱，目前尚無充分證據(jù)評(píng)估通過篩查未成年人、成年人與孕婦使用非法藥物措施的利弊。盡管通過標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問卷篩查藥物使用與濫用情況顯示有效且可靠，但仍缺乏足夠證據(jù)以評(píng)估這種醫(yī)療設(shè)備在廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)療環(huán)境的臨床效果。

藥物濫用：總結(jié)與缺陷

有若干種濫用藥物與缺血性卒中和出血性卒中相關(guān)。尚未有控制研究顯示禁欲可以減少卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

藥物濫用：建議

（1）選擇合適的治療項(xiàng)目對(duì)濫用藥物的卒中患者很有效果，濫用的藥物包括可卡因、阿拉伯茶與安非他命（Ⅱa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。