腹部超聲與陰道彩超對子宮內膜癌診斷的對比研究

張 喻 安培莉 王穎金 侯小霞

西安市西北婦女兒童醫院超聲科，陜西西安 710003

子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，多發于圍絕經期和絕經后女性，是導致死亡的第三位婦科惡性腫瘤，僅次于卵巢癌和宮頸癌[1]。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高以及飲食文化的豐富等，子宮內膜癌的發病率也呈逐漸上升和年輕化的趨勢[2]。子宮內膜癌的臨床表現為經期不規律，常出現經量增多、痛經、陰道不規則出血或絕經后陰道流血，有時甚至會引起不孕等。 子宮內膜癌的惡性程度高，極易發生轉移，因此，早期診斷和分期對治療方式的選擇和患者生存質量的提高具有重要的臨床意義[3]。由于該疾病臨床癥狀復雜多樣，常規性輔助檢查對其的診斷非常有限，常需采取分段刮宮手術進行病理學檢查[4]。 而目前臨床上所采用的診斷性刮宮和宮腔鏡檢查均屬于有創性檢查，不適宜大范圍篩查。 腹部超聲（transabdominal sonography，TAS）是一種非侵入性的檢查方式，它在子宮內膜癌術前分期和診斷上具有較高的準確度，已經廣泛應用于臨床[5-6]。 隨著超聲技術的不斷發展，近年來，經陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS） 在診斷子宮內膜病變中獲得了廣泛使用，其具有很高的頻率及分辨率，可將子宮病變的結構及形態直觀、清晰地顯示出來，有利于子宮腔內的微小病變的測量[7-8]。 為了比較TAS 與TVS 對子宮內膜癌診斷的準確性，本研究回顧性分析了78 例患者的臨床資料，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年7 月～2014 年12 月西安市西北婦女兒童醫院經術后病理證實為子宮內膜癌的78 例患者的臨床資料，患者就診原因為白帶帶血、陰道分泌物增多和不同程度陰道不規則流血，所有患者均根據病情和本人意愿進行了TAS 及TVS 檢查。 患者年齡38～79 歲，平均（54.37±8.52）歲；絕經前32 例，絕經后46 例。 內膜厚度5～50 mm。 所有患者術前均行TVS 檢查、 分段診斷性刮宮或者宮腔鏡檢查，并有完整的影像學資料，病理診斷為子宮內膜癌，其中腺癌67 例，鱗腺癌6 例，透明細胞癌3 例，腺角化癌2 例。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson 730 Expertcase 超聲診斷儀對入選患者進行檢查，腹部超聲探頭為頻率3.5 MHz 的凸陣式探頭； 陰道超聲的探頭為頻率為5～9 MHz 手柄式探頭。 所有患者先行TAS 檢查，囑患者仰臥位，適度充盈膀胱，暴露下腹部，將腹部探頭上涂抹耦合劑后進行橫、縱、斜等多切面探查，以對子宮及宮腔內的情況進行觀察，重點是對子宮內膜厚度及宮腔有無積液的觀察。 進而改用TVS 進行檢查，囑患者排空膀胱后采取截石位，超聲探頭套上裝有耦合劑的無菌乳膠套，緩慢插入陰道至穹隆部位，對探頭進行旋轉，進行多方位探查，來全面了解子宮的形態、大小、回聲以及雙側附件的情況，尤其要重點觀察子宮腔的形態、子宮內膜的厚度及有無占位病變、病變的大小、位置、邊界血流信號以及與肌層的關系等情況。子宮內膜癌的分期按照FIGO 2000 標準進行分期[9]：Ⅰ期腫瘤局限于子宮體，Ⅰa 期腫瘤侵潤深度肌層＜1/2；Ⅰb 期腫瘤侵潤深度肌層≥1/2；Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延；Ⅲ期腫瘤局限和/或區域擴散，Ⅲ期a 腫瘤侵犯漿膜層和或（附件）；Ⅲ期b 陰道和/或宮旁受累；Ⅲ期c 盆腔淋巴結和/或腹主動脈旁淋巴結轉移；Ⅲ期c1 盆腔淋巴結陽性；Ⅲ期c2 腹主動脈旁淋巴結陽性伴或不伴盆腔淋巴結陽性； Ⅳ期腫瘤侵及膀胱和/或直腸；Ⅳa 腫瘤侵及膀胱黏膜和/或直腸黏膜，和/或遠處轉移；Ⅳb 遠處轉移，包括腹腔內其他淋巴結和/或腹股溝淋巴結轉移。 絕經后內膜病變的判斷標準：非子宮內膜疾病：內膜厚度＜4 mm，并且邊緣規整；絕經后陰道不規則流血且內膜厚度≥5 mm 應高度懷疑。 絕經前內膜厚度超過15 mm，且回聲強弱不均因診斷為子宮內膜病變。宮腔內病變肌層血流信號阻力指數RI≤0.4 為有參考意義，并且觀察有無肌層深入宮腔病變走向紊亂的血管，有利于對浸潤深度的判斷。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TVS 與TAS 對子宮內膜癌診斷準確率比較

以術后病理結果為標準，TVS 對子宮內膜癌的診斷準確率為94.87%（74/78），明顯高于TAS（80.77%，63/78），差異有統計學意義（χ2=7.252，P=0.007）。

2.2 TVS 超聲表現

本次研究的78 例子宮內膜癌患者陰道超聲表現有：局限型9 例，息肉型或彌漫型69 例。 超聲表現為絕經后子宮內膜厚度≥5 mm，絕經前子宮內膜厚度大于15 mm，且回聲強弱不等，邊緣毛糙，與肌層分界不清。 例如本次研究中，病變部位位于宮頸內口水平且伴有不同程度的宮腔黏液者6 例，內膜病變顯示得更為清晰。 宮腔內病變范圍大小為（1.3 cm×1.1 cm×0.5 cm～8.7 cm×7.6 cm×5.3 cm）；宮腔積液的患者，宮腔分離厚度為0.4～0.6 cm。 彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示：增厚的子宮內膜或者宮腔內病灶可見較為豐富且雜亂的彩色血流信號，有肌層伸向內膜的病灶血管，并且血管走形紊亂，并有低阻力血流信號可探測。 淺肌層患者中有19 例子宮內膜病灶測到不同程度的血流信號，阻力指數（RI）為0.24～0.67，平均（0.52±0.11），深肌層患者在子宮內膜灶內均能探測到血流信號，RI 為0.31～0.65，平均（0.45±0.13），深淺肌層RI 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見圖1。

圖1 子宮內膜癌的陰道超聲學表現

2.3 TVS 與TAS 在子宮內膜癌分期診斷中的診斷情況比較

術前在子宮內膜癌分期上，TVS 與TAS 診斷符合率比較，差異有統計學意義（χ2=8.648，P=0.003）。見表1。

表1 TVS 與TAS 對子宮內膜癌術前分期符合率比較（例，n=78）

3 討論

子宮內膜癌是女性生殖道腫瘤的原發性上皮惡性腫瘤，也稱為子宮體癌，指的是原發于子宮內膜的惡性腫瘤，該類腫瘤絕大部分均是腺癌。 子宮內膜癌在絕經后婦女中較為常見，這是因為女性絕經后卵巢功能明顯衰退，最終衰竭，同時女性體內雌激素水平緩慢下降，機體免疫功能逐漸衰減，故而患者子宮內膜癌發生風險明顯升高。在長期而持續的雌激素刺激下，子宮內膜就會過度增厚、不典型增生，從而導致子宮內膜癌變。而子宮內膜癌患者肌層浸潤的深度直接關系到患者的預后，術前明確診斷和分期對臨床治療方案的制訂以及患者的預后都有著極為重要的意義。

近年來，子宮內膜癌的發病率不斷升高，且發病年齡正日趨年輕化， 在生殖系統腫瘤中處于第二位，在生殖道惡性腫瘤中占20%～30%[10]， 以陰道不規則出血或絕經后陰道流血為常見的臨床表現[11-12]。 對于子宮內膜癌的確診曾經常需要依靠診斷性刮宮，雖然能夠做到病理學診斷，然而沒有辦法對腫瘤侵及肌層的深度做出判斷，也沒有辦法獲得癌腫的分期，這就不利于治療方案的制訂。 CT 是一種間歇性斷層掃描成像技術，有部分容積效應存在，并具有輻射性，不適合作為常規篩查子宮內膜癌的檢查手段。而在臨床上最為常用的是核磁共振檢查，該種方法雖然能夠對子宮內部的組織結構可以清晰的分辨，非癌腫和周圍正常組織在組織結構上能夠做出很好的鑒別，也可以對癌腫侵及深度做出準確判斷，但是核磁共振在早期子宮內膜癌的診斷上缺乏特異性的臨床表現，在檢查時常需要得到患者的良好配合，并且費用高、檢查時間也長， 對裝有心臟起搏器等患者有著明顯的禁忌，所以應用的范圍也是比較有限的[13]，也不是篩查子宮內膜癌的理想方法。 宮腔鏡可以直觀地觀察到病灶，并對局限性病變進行定位活檢，但宮腔鏡和診斷性刮宮一樣，對癌腫侵及子宮肌層的深度不能做出準確的判斷，并且存在灌流介質經輸卵管進入腹腔造成腔外轉移的風險[14]。 因此，對子宮內膜癌的早期診斷及術前分期對患者治療方案的選擇及預后都有著極為重要的意義[15]。

近些年，隨著超聲技術的不斷發展，超聲檢查在臨床上已獲得普遍使用。 在子宮內膜癌診斷上TAS具有一定的價值，可將子宮內膜的形態和厚度直觀的顯示出來。 然而子宮腔內的情況和子宮內膜病變的觀察效果不是很滿意，因此很難對疾病的診斷進行鑒別[16-17]。 TVS 檢查可以獲得清晰的二維圖像和更為敏感的血流信號，超聲探頭與宮頸和陰道穹隆緊密接觸，使得圖像具有很好的分辨力及較大的探查角度，不需要膀胱充盈，也不受腸管脹氣和肥胖等因素影響，對子宮內膜癌病灶就可以清晰地顯示出來，也能較為準確地判斷肌層侵入情況以及侵入的深度，特別低病變區域血流信號的敏感性要高于TAS，因此，對診斷的準確性高，有利于臨床早期診斷以及治療方案的抉擇[18-19]。

本研究對78 例子宮內膜癌患者術前均行TAS與TVS 檢查，其結果與術后病理結果比較，在腫瘤侵入深度的判斷和腫瘤內血流信號的顯示上TVS 要較TAS 更加精確。 在子宮內膜癌診斷準確率上，TVS 高達94.87%，而TAS 為80.77%，差異有統計學意義。 在子宮內膜癌術前分期評價上，TVS 的準確率高達88.46%，而TAS 為69.23%，差異有統計學意義，這與相關文獻研究報道相一致[20-21]。 在準確率上TAS 低于TVS， 其原因可能與宮腔被其內生長的腫塊壓迫擴張、變形有關，致使超聲對肌層及浸潤的腫瘤組織不能做到準確的區分，因而導致誤診。

綜上所述，對子宮內膜癌的診斷及術前分期超聲檢查是有著非常重要的意義，而TVS 在疾病的診斷上優于TAS 檢查，對子宮內膜的回聲可清晰的顯示出來，并且對子宮腔內的病灶可直觀觀察出來，并可準確的判斷出肌層的浸潤情況，值得臨床廣泛應用。

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