宮腔鏡在異常子宮出血診治中的臨床應用

厲霞玲 劉德佩 張月存 冷麗麗

南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院婦產科，江蘇南京 210014

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科常見病，國外報道其發病率為11%～13%，36～40歲時可達24%[1]， 國內報道其占全部婦科門診人數的20%～40%[2]。 AUB 涉及不同年齡段女性，通過藥物治療取得滿意效果的不足1/3，2/3 以上的患者需要進一步治療[3]。宮腔鏡作為婦科微創手術的重要組成部分，隨著設備、器械的更新完善，其手術適應證日益拓寬，由于它能直觀地對宮腔進行檢查，準確鑒別，同時進行定位活檢、診刮、病灶切除，已廣泛用于婦科疾病的診治。本研究選取AUB 患者進行宮腔鏡診斷和治療。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014 年1～11 月南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院AUB 患者65 例的臨床資料，患者年齡25～67 歲，平均（43.46±8.64）歲。 排除標準：婦科檢查及TCT 檢測明確有陰道和宮頸病變引起的異常出血者；節育器異位或殘留者；妊娠相關疾病者；內科疾病引起的子宮出血。 其中高血壓11 例，糖尿病5 例，乳腺疾病（包括乳腺增生及乳腺癌）2 例，他莫昔芬服藥史1 例， 甲狀腺疾病1 例；60 歲及以上2 例，輕中度貧血15 例，腦梗死后遺癥1 例。所有入選患者診治前簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會同意和批準。

1.2 方法

宮腔鏡為德國STORE 直管宮腔鏡及配套的膨宮機、成像系統、冷光源。膨宮液為5%葡萄糖注射液，宮腔壓力13～15 kPa，灌流速度200～250 mL/min。 在患者入院后行止血處理，選擇出血量較少時檢查，對所有患者行血尿常規、凝血功能、病毒九項、心電圖、白帶常規、肝腎功能、B 超等檢查，排除禁忌證，酌情術前4 h 于陰道后穹窿放置米索前列醇片400 μg，以軟化宮頸，利于宮頸擴張。 術中將宮腔鏡緩慢沿宮腔方向進入宮腔底部，邊檢查邊退鏡，完整探查宮腔形態、顏色、內膜厚度、有無粘連、贅生物、雙側輸卵管開口、宮角深度、頸管形態及黏膜情況等。 如發現異常進一步觀察局部，檢查完畢，邊退鏡邊再度觀察宮腔、頸管情況，避免漏診。鏡檢后，對子宮內膜異常部位行定位活檢、診刮、電切術，組織送病檢。其中行診刮59 例，妊娠物殘留清宮3 例，黏膜下肌瘤電切2 例，子宮內膜息肉電切1 例。 術程順利，整個手術時間10～40 min，平均（17.81±6.35）min。 術中出血量5～50 mL，無宮頸牽涉綜合征、子宮穿孔及宮腔感染的發生。術后預防應用抗生素，于術后2～3 d 出院，禁性生活、盆浴4 周，若出現腹痛、陰道異常流血，則及時就診。2 例簡單型子宮內膜增生過長復發患者， 術后予孕激素治療；2 例因子宮肌瘤、1 例因復雜性內膜增生過長在診刮術后，行全子宮切除術；16 例子宮內膜炎患者，術后積極抗炎治療，療效顯著。于術后第1、6、12 個月對所有患者進行隨訪，記錄AUB 的緩解情況，并對患者行盆腔B 超檢查。

1.3 觀察指標及療效判斷標準

觀察患者宮腔鏡及病理檢查結果符合情況，療效判斷標準：痊愈：術后子宮不規則出血停止，月經量下降，術后3 個月內恢復正常；反之為無效。

2 結果

2.1 患者宮腔鏡及病理檢查結果符合情況

AUB 患者病因分類前三位，在宮腔鏡檢查中，功能性子宮出血30 例，占41.65%；子宮內膜炎15 例，占23.08%；子宮內膜息肉13 例，占20%。最后病理確診功能性子宮出血41 例，占63.08%；子宮內膜息肉10 例，占15.38%；子宮內膜炎9 例，占13.85%。 AUB患者宮腔鏡與病理檢查結果符合情況： 本組65 例患者中，病理檢查異常51 例，宮腔鏡診斷與病理總的符合率為78.46%。 見表1、2。

表1 宮腔鏡和病理檢查結果[n（%），n=65]

表2 病理診斷與宮腔鏡檢查符合情況（例，n=65）

2.2 術后隨訪情況

術后隨訪1～12 個月不等，隨訪55 例（84.62%），失訪10 例（15.38%）。隨訪的55 例中，在宮腔鏡診治后復發5 例（9.09%），藥物或曼月樂治療無效3 例（5.45%）。治愈的50 例（90.90%）中，包括術前經量增多、經期延長者術后經期、經量均恢復正常，其中宮腔鏡診治后進入絕經期9 例（16.36%），月經稀發3 例（5.45%），術后3 個月妊娠1 例（1.82%），診治后陰道流血不止3 例（5.45%），予以中西醫結合治療后恢復正常。 進行的隨訪結果顯示，患者均未發生感染等并發癥，貧血的癥狀也得到改善。

3 討論

AUB 可發生在婦女任何年齡段，病因復雜多樣，認為與子宮內膜增生癥、子宮內膜息肉、子宮內膜炎、黏膜下肌瘤、子宮內膜癌等有關，若未及時診治，長期出血會導致貧血、感染甚至癌變等并發癥，影響女性生活和生存質量。 2011 年國際婦產科聯盟（FIGO）及美國婦產科醫師協會（ACOG）對非妊育齡婦女AUB病因分類采用了PALM-COEIN 系統，其中COEIN 為非器質性因素引起的AUB， 包括凝血障礙、 排卵障礙、子宮內膜異常、醫源性和未分類，首選為藥物治療，包括抗纖溶制劑、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、避孕藥、 孕激素和左訣諾酮宮內緩釋系統 （LNG-IUS）等；而PLAM 存在結構改變，包括息肉、子宮腺肌癥、平滑肌瘤、惡性腫瘤和增生，必須采用影像學技術和/或組織病理方法檢查明確診斷后治療[4-5]。

對于AUB 的診斷，傳統方法有B 超、輸卵管碘油造影、MRI 和診斷性刮宮。 B 超主要利用不同組織的界面會產生有差異的回聲來辨別宮腔病變，只能檢查出子宮內膜厚度及宮腔內較大的團塊， 對AUB 診斷有一定價值，但小的內膜息肉與月經中后期增厚的內膜不易分辨， 對于宮腔內膜＜5 mm 的息肉或病變，B超缺少特異性和準確性[6]；而體積較大的內膜息肉與子宮其他占位病變如黏膜下肌瘤難以鑒別，雖為無創檢查，漏診率高，有學者[7]報道B 超診斷符合率只有38.46%。 其次是輸卵管子宮碘油造影（HSG），因為碘油造影緩慢不均勻，誤診可能性比較大，用HSG 異常影像來解釋，有10%～30%不確定甚至錯誤[8]。 而診刮有時無法采集標本，子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤單純診刮病理學活檢僅反映疾病的內膜組織病理和內分泌改變，子宮內膜炎診刮有時內膜很少，容易漏診。據報道[9]單純診刮，10%～30%的子宮內膜區域刮不到，漏診率高達10%～30%。 Epdtein 等[10]報道58%的息肉、50%的子宮內膜增殖癥、60%的子宮內膜不典型增生、11%的子宮內膜癌均可因單純診刮而漏診。 綜上所述，B 超和輸卵管碘油造影，只是檢查手段，診刮僅僅起到止血作用，所以B 超、診刮或HSG 甚或聯合檢查等方式診治，并不能準確判斷病變，也不能有效治療AUB。 若有小息肉或小肌瘤B 超未被發現，會引起反復出血等癥狀，行常規診刮術，又容易引發子宮碎屑與刮宮組織相互混淆， 對病理診斷結果造成影響，從而延緩治療，不利于患者生活質量的改善；特別是對于肥胖、高血壓、糖尿病等為子宮內膜癌高危因素的患者，更應重視早診早治，本組病例中合并有以上內科疾病者占了56.92%（37/65）， 所以能準確確定引起AUB 的宮腔疾病并及時治療有重要臨床意義。

宮腔鏡檢查作為一種新型診斷方式已廣泛應用于AUB 診治中， 通過對宮腔內病變進行直觀觀察來進行宮腔疾病的診斷，使某些局灶性病變如子宮內膜息肉、內膜炎、黏膜下肌瘤、內膜不同程度的增生及內膜癌等一目了然，提高了檢出率，減少誤診和漏診，同時定位刮宮或電切術對AUB 起到治療作用。 文獻認為B 超診斷AUB 符合率為38.46%～59.00%， 而宮腔鏡診斷符合率高達85%～90%[7，11-15]。本研究結果顯示，宮腔鏡檢查與病理診斷的符合率為78.46%， 與上述文獻報道一致。在AUB 病例中，學者認為子宮內膜增生癥為主要原因，其次是子宮內膜息肉，占第2 位，分別是31.33%和27.00%[13]； 亦有學者認為子宮內膜息肉為AUB 的主要原因[14]。 本組病例發現功血占了63.08%（41/65），其中子宮內膜不同程度增殖27 例，占AUB的32.3%（27/65），而子宮內膜息肉占15.38%（10/65）；子宮內膜炎占13.85%（9/65），與國內外報道是類似的，表明子宮內膜增生、內膜息肉以及子宮內膜炎是AUB的重要原因。 本組宮腔鏡檢查發現子宮內膜息肉13 例，病理確認9 例，符合率為90.00%，但病理漏診率為28.57%（4/14），與文獻報道[6，15-16]診刮有25%～30%的漏刮率一致， 考慮子宮內膜息肉在宮腔的部位固定，表面滑、外表脆，刮宮時很難刮掉，即使刮到也容易將息肉刮碎而影響病理診斷，同時可能遺漏位于宮角深部或體積小的病灶，導致鏡下4 例內膜息肉得不到病理證實。對于子宮內膜炎以往通過病史及婦科檢查來粗略診斷，但隨著宮腔鏡檢查和治療在婦科領域的開展， 其在子宮內膜炎的診治中起了重要作用，文獻報道宮腔鏡在子宮內膜炎診斷中的符合率為75%～100%[19-21]，本組病例中子宮內膜炎患者通過宮腔鏡檢查后與病理診斷符合率為77.78%， 與文獻報道是一致的，可能由于診刮有時內膜很少導致漏診，但在診斷子宮內膜炎中，宮腔鏡可以直視觀察到子宮內膜充血、內膜血管清晰粗大，不診刮而直接對子宮內膜做出診斷并給與相應治療。 對于宮內妊娠物殘留，B 超見宮腔內異常回聲或占位病變，單純診刮可能探不到或刮不凈殘留的胚胎組織，宮腔鏡可診斷同時在直視下取出組織送檢，術后可再次置鏡，明確清宮是否徹底，杜絕再次清宮，從而保證了手術質量，避免反復清宮造成各種并發癥。尤其是殘留組織位于宮角或子宮過度屈曲及合并子宮畸形時， 傳統清宮術失敗率高，且盲視操作，易損傷宮內膜，造成宮腔粘連、感染、月經不調、閉經及不孕的可能，而采用宮腔鏡技術可直觀、準確地觀察殘留組織性質、大小、形態、位置，直視下手術，降低了手術的風險。 本組病例中3 例流產后妊娠物殘留， 均在宮腔鏡定位下清除宮內殘留物，術后恢復正常月經，復查B 超正常，所以對于妊娠物殘留，采用宮腔鏡技術，有效避免了術后殘留、宮腔粘連、出血等并發癥。 可見對于AUB，宮腔鏡即可探查宮內病變做出判斷，亦可同時采用刮宮或切除息肉進行治療，其在AUB 治療中的作用是顯而可見的，文獻報道治愈率接近100%[22]，本組病例宮腔鏡檢查+診刮或電切術后，隨訪1～12 個月，除10 例患者失訪外，其余55 例患者中50 例術后均無再次出血， 治愈率為90.90%。

宮腔鏡檢查雖然準確性高，但存在局限性，有創且不能發現子宮肌層受累情況， 有發生子宮穿孔、出血、腹痛、感染等風險，故診治前需排除禁忌證。 本組入選病例中，雖然合并高血壓病11 例、糖尿病5 例、輕中度貧血15 例、腦梗死后遺癥1 例，但患者病情穩定，能耐受宮腔鏡檢查和手術。 其次作為形態學檢查手段， 即使組織被放大很多倍也無法替代病理學檢查，為此臨床上多采取宮腔鏡與病理檢查相結合的手段，以降低誤診率，提升診斷的準確性。本組資料宮腔鏡檢查后未常規定位電切可能也是影響宮腔鏡與病理診斷一致性的原因，但鏡下電切術存在內膜電損傷的局限性，常規性操作并不適合。

綜上所述，宮腔鏡檢查能直接觀察子宮內病灶的生長部位并準確做出判斷，亦能完整取出病灶，有效防止反復性出血，從而提升患者生活質量，改善預后，是目前唯一能夠直視子宮內膜生理病理改變并可定位活檢進行病理檢查的方法，是發現宮內病變如內膜息肉、內膜炎的理想工具。通過宮腔鏡診治，不僅使原來靠傳統方法需切除子宮的患者避免了開腹手術，同時還保留了子宮，通過微創、直觀、真實的操作過程讓廣大女性患者重獲生活的信心。

[1] Marret H，Fauconnier A，Chabbert-Buffet N，et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia：management of abnormal uterine bleeding before menopause[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，152（2）：133-137.

[2] 王娟.宮腔鏡下電切術與宮腔鏡下刮宮術治療異常子宮出血的療效比較[J].實用醫學雜志，2013，29（14）：2307.

[3] Singh S，Best C，Dunn S，et al. Abnormal uterine bleeding in premenopausal women [J]. Obstet Gynaecol Can，2013，35（5）：473-479.

[4] Munro MG，Critchley HO，Broder MS，et al. FIGO classification systerm （PALM-COEIN）for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.FIGO Working Group on Menstrual Disorders[J].Int J Gynaecol Obstet，2011，113：3-13.

[5] 中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組[J].中華婦產科雜志，2014，49（11）：801-806.

[6] Goldstein SR，Monteagudo A，Popiolek D，et al. Evaluation of endometrial polyps [J]. Am J Obstet Gynecol，2012，186（4）：669-674.

[7] 武亞仙，劉瑞枝.宮腔鏡協助診斷圍絕經期異常子宮出血380 例分析[J].中國藥物與臨床，2014（10）：1433-1434.

[8] 成葉紅.功能失調性子宮出血患者出院指導的重要性探討[J].中國婦幼保健，2013，28（29）：4924.

[9] 王文，郭燕燕.宮腔鏡輔助下分段診刮術在診斷子宮內膜癌中的應用[J].中華婦科與產科雜志，2002，37（9）：550-552.

[10] Epstein E，Ramtrez A，Skoog L，et al.Dilatation amd curettage fails to detect most foeal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding [J]. Acta Obstet Gyneco，2001，80（12）：1131-1136.

[11] 尹伯明.子宮內膜息肉的宮腔鏡診治分析[J].臨床研究，2014，（6）：81-82.

[12] 紀秀娟，趙宏輝，劉巍.宮腔鏡檢查異常性子宮出血97例分析[J].哈爾濱醫藥，2005，25（4）：32-33.

[13] 陳九偉，宗娜.宮腔鏡檢查對異常子宮出血的診斷價值[J].中國婦幼保健，2012，27（29）：4639-4641.

[14] 張春風.B 超檢查診斷異常子宮出血病因與病理診斷符合率的臨床分析[J].醫學理論與實踐，2014，27（13）：1703-1704.

[15] 閆大晶，吳倩，王宏賓.宮腔鏡和B 超在診斷異常子宮出血中的應用[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（32）：4084.

[16] 張春風.B 超檢查診斷異常子宮出血病因與病理診斷符合率的臨床分析[J].醫學理論與實踐，2014，27（13）：1703-1704.

[17] 蔡福梅，劉海清，蘇麗.宮腔鏡檢查子宮異常出血患者1860 例分析[J].當代醫學，2009，17（8）：1947.

[18] 王鶴瑞.宮腔鏡診治150 例子宮內膜息肉臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（4）：404-405.

[19] 張軍蓮，石月圓，黃玉珍.宮腔鏡在異常子宮出血患者診治中的應用研究[J].中國醫藥指南，2014，12（13）：59-60.

[20] 龐雁.宮腔鏡在異常子宮出血中的應用價值分析[J].臨床合理用藥，2014，7（7）：148-149.

[21] 胡濤，肖家華.子宮內膜雙極多探針射頻消融的有限元分析[J].北京生物醫學工程，2014，33（2）：111-116.

[22] 鄭淑青.宮腔鏡在異常子宮出血的臨床應用[J].中國現代藥物應用，2014，6（8）：36-37.