股骨近端抗旋髓內釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的效果比較

白曉兵 趙建武

陜西省榆林市第一醫院骨科，陜西榆林 719000

股骨粗隆間骨折是骨外科常見的疾病，屬于老年常見的髖部骨折，近年來隨著社會生產力的發展和人們生產活動的增加，股骨粗隆間骨折發生率明顯升高，約占髖部骨折的45%，其中不穩定股骨粗隆間骨折占35%～40%[1-2]。 股骨粗隆間骨折多發生于老年患者，因其骨質疏松比例較高，從而造成骨折發生率也呈升高趨勢[3-6]。 針對老年股骨粗隆間骨折患者手術創傷、預后恢復水平的研究逐漸增多。本研究對陜西省榆林市第一醫院（以下簡稱“我院”）骨外科收治的80 例股骨粗隆間骨折患者臨床資料進行分析，以探討有效治療股骨粗隆間骨折的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨外科2012 年1 月～2015 年2 月收治的80 例股骨粗隆間骨折患者為研究對象， 依據治療方式不同進行分組。髓內釘組40 例，男15 例，女25 例；年齡60～84 歲，平均（72.3±10.4）歲；受傷原因：跌倒傷18 例，車禍事故傷17 例，高空墜落傷5 例；受傷部位：左側26 例，右側14 例；AO 分型：A1 型17 例，A2型16 例，A3 型7 例；受傷到手術時間：2～15 d，平均（5.6±3.6）d。鎖定鋼板組40 例，男16 例，女24 例；年齡62～83 歲，平均（73.6±10.1）歲；受傷原因：跌倒傷16例，車禍事故傷18 例，高空墜落傷6 例；受傷部位：左側23 例，右側17 例；AO 分型：A1 型16 例，A2 型18例，A3 型6 例；受傷到手術時間：3～14 d，平均（5.1±3.3）d。納入標準：兩組患者年齡均＞60 歲，通過X 線檢查結合臨床診斷確診為股骨粗隆間骨折。 排除標準：開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折患者；合并嚴重的多發性損傷患者；受傷前喪失下床活動能力的患者。 兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 髓內釘組 采用股骨近端抗旋髓內釘治療，患者麻醉后，仰臥在牽引床上，骨折進行閉合牽引復位，通過C 型臂X 線機對骨折端進行復位觀察， 在骨折端復位之后， 在股骨大粗隆頂點上方5～10 cm 做一個3～6 cm 的縱形切口，充分顯露大粗隆尖部，以大粗隆頂點稍微偏內側進釘點，通過開髓器開髓，將入口擴大之后利于髓內釘尾部打入其中， 插入導針之后，通過C 型臂X 線機對導針進行確認， 確認其完全處于髓腔內，多數骨質疏松患者不進行擴髓，選擇合適帶有瞄準器的股骨近端抗旋髓內釘慢慢地旋入股骨近端髓腔內，對主釘插入深度和前傾角進行調整。 通過近端鎖孔向著股骨頸內鉆入1 枚導針，通過C 型臂X線機透視導針位置，應用空心鉆沿著導針鉆孔，可以通過外側皮質即可，沿著導針的方向把長度比較合適并且逆時針捏緊螺旋刀片直接打入其中，順時針旋轉插入器，促使螺旋刀片對骨折端進行壓縮，并且鎖定螺旋刀片，然后在遠端裝入鎖定螺釘。 通過C 型臂X線機對內固定效果進行定位，滿意后擰入尾帽，對切口進行縫合。

1.2.2 鎖定鋼板組 采用股骨近端鎖定鋼板治療，麻醉起效之后，患者仰臥在牽引床，進行牽引復位，通過C型臂X 線機觀察骨折復位情況， 有效復位之后通過導針自股骨外側向股骨內穿入，促使導針位于小粗隆上界平面， 通過C 型臂X 線機進行定位， 做一個切口，以導針作為中心切口長度約為3.0 cm，進行分離達到股骨外側，股骨近端鎖定鋼板貼著股骨，逐漸向遠端的方向插入， 通過C 型臂X 線機對鋼板放置位置進行確認，在導針套筒手柄遠側端1 孔和2 孔之間做一個長度為2 cm 的切口， 然后從第2 個切口插入持骨鉗，通過鋼板固定在股骨外側，再用C 型臂X 線機對鋼板位置進行調整，沿著導針套筒手柄鉆入導針，把鋼板近端固定在股骨上。在鋼板最遠端斜行釘孔將導針套筒安裝好，將股骨頸導針鉆入，將其調整到最佳位置， 促使第1 枚螺釘在股骨頸中下區域安裝好，然后再將第2、3 枚螺釘放置在股骨頸。將股骨頸導針取出，沿著導針孔指引的方向，進行鉆孔測量深度，放置第1 枚股骨頸螺釘，注意將螺釘尖部在股骨關節面下方約5 mm 控制好，在通過相同的操作步驟將第2、3 枚螺釘安裝好。通過C 型臂X 線機透視觀察螺釘安裝位置，滿意后進行切口縫合。

1.3 觀察指標

①觀察兩組手術時間、術中出血量、下地行走時間、骨折愈合時間。 骨折愈合判定標準：通過X 線檢查骨折線模糊，有連續性的骨痂或骨小梁通過，患者的縱向叩擊痛、壓痛消失，關節被動活動沒有疼痛感。②觀察兩組臨床療效。 療效評價標準[7-8]參照髖關節Harris 評分系統，主要包括4 個方面：疼痛程度評分、生活能力評分（上樓梯、交通工具、坐、穿鞋襪）、行走能力評分（跛行、行走距離、應用輔助器）、關節畸形與活動度評分（關節畸形及關節的前屈、外展、伸展外旋、伸展內旋、內收），評分范圍0～100 分，分數越高，患者髖關節功能恢復效果越好。 優：Harris 評分≥90分，髖關節屈曲狀態正常，沒有跛行；良：Harris 評分80～89分，髖關節屈曲略微受到限制，沒有出現疼痛；可：Harris 評分70～79 分， 患者有輕度跛行， 稍有疼痛；差：Harris 評分＜90 分，患者跛行和疼痛比較明顯。 優良率=（優+良）例數/總例數×100%。 ③觀察兩組術后并發癥發生情況，主要包括髖內翻、下肢深靜脈血栓、肺部感染、內固定松動等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（s）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗， 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、下地行走時間及骨折愈合時間比較

髓內釘組手術時間、下地行走時間、骨折愈合時間均短于鎖定鋼板組， 術中出血量少于鎖定鋼板組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

髓內釘組優良率高于鎖定鋼板組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、下地行走時間及骨折愈合時間比較（s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、下地行走時間及骨折愈合時間比較（s）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）下地行走時間（d）骨折愈合時間（周）髓內釘組鎖定鋼板組t 值P 值40 40 60.0±4.1 65.7±5.2 5.44＜0.05 154.4±14.6 171.8±15.4 5.19＜0.05 14.2±2.5 28.4±5.0 16.07＜0.05 10.4±1.0 12.7±1.3 8.87＜0.05

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

髓內釘組術后并發癥發生率為0%，低于鎖定鋼板組的20%，差異有統計學意義（χ2=22.22，P ＜0.05）。

3 討論

目前我國已經逐步進入人口老齡化社會，老年人由于生理年齡增大、反應敏感程度降低，很容易發生意外性事故。 同時老年患者骨質疏松比較明顯，在意外性事故發生時很容易發生骨折[9-11]。 松質骨作為股骨粗隆間主要組成成分，骨質疏松會造成骨小梁微結構發生破壞，一旦受到高能量外力作用，就會造成患者發生骨折，因而股骨粗隆間骨折在老年患者的發生率較高。 老年患者發生股骨粗隆間骨折，不僅會對其行動和生活質量造成嚴重影響，同時由于老年患者自身的生理特點可能造成其長期臥床無法進行行走訓練，容易發生關節僵硬、深靜脈血栓和肺部感染等并發癥，嚴重者可危及生命安全[12-13]。手術治療是目前常用的方法， 其可以通過牢固穩定的固定骨折部位，為患者骨折端愈合、早期康復創造有利條件，因此選擇合適的治療方式、有效的固定措施就成了老年股骨粗隆間骨折治療的關鍵所在[14-16]。

股骨近端鎖定鋼板固定屬于髓外固定系統，其在股骨張力側作用，鋼板和螺釘通過鎖定螺紋共同構成了內固定支架，從而可以滿足股骨粗隆間粉碎性骨折內固定的需要[17-18]。生物力學觀點認為，髓內固定系統中杠桿臂比髓外固定系統要短，其穩定性明顯高于髓外固定系統[19-20]。 股骨近端抗旋髓內釘系統屬于髓內固定系統，其具有較好的生物力學特點，穩定性高，是一種可以安全治療股骨粗隆間骨折的方法，通過改進螺旋刀片，作為頭釘，通過自旋進入股骨頸固定，從而完成了抗旋轉和成角的特性， 有效增加了穩定性，降低了髖內翻的發生率，另外其末端具有比較寬大的刀面可以對周圍骨質形成壓縮，及對骨質疏松患者具有很強的抓持力，從而形成牢固固定，降低了松動的發生率。股骨近端抗旋髓內釘系統的螺旋刀片可以有效提高其抗切出力，降低了穿破股骨頭的可能性，刀片可以自動進行鎖定[21-22]。 另外主釘以6°外翻角進行設計，利于從股骨大粗隆插入髓腔，空心的主釘可以在導針指引下向髓腔插入，降低了盲目插入主釘造成的失誤，從而提高了主釘插入的效率和準確度，有效縮短了手術時間，避免因反復插入主釘帶來的繼發性損傷，破壞骨髓腔的血液供應，有利于骨折端血液供應的重建，利于骨折斷端愈合[23-24]。股骨近端抗旋髓內釘治療前首先要注意進行解剖復位，盡可能避免切開復位，但是不能過分強調小轉子復位。 入針的位置大多位于大粗隆頂點或稍外側位置，如果偏差過大可能造成髓內釘和髓腔不匹配， 從而造成骨折端的移位，形成進釘困難或術中骨折等。螺旋刀片所在位置應位于股骨頭頸部中線偏下方，側位要位于股骨頸正中或略微偏后方向，這樣可以促使螺旋刀片獲得最大的抗切出力，并且刀片要一次植入成功，注意避免因反復操作造成的股骨頸損傷和骨質的過度丟失。螺旋刀片的鎖定是股骨近端抗旋髓內釘治療關鍵步驟之一，螺旋刀片到達理想位置之后，通過順時針旋轉插入器就可以進行鎖定[25-26]。

本研究結果表明，髓內釘組患者手術時間、下地行走時間、骨折愈合時間均短于鎖定鋼板組，術中出血量少于鎖定鋼板組，優良率高于鎖定鋼板組，術后并發癥發生率低于鎖定鋼板組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示股骨近端抗旋髓內釘內固定主要是按照髖關節所承受物理應力原理進行設計，其靠近負重力線，利于載荷傳遞，固定器械力臂短，主釘直徑較小，具有很小的外翻角度， 增加其穩定性和抗旋轉性，降低應力的過分集中，可以有效預防股骨干骨折，同時頭頸螺釘和松質骨接觸面積明顯增加，可以更好地壓緊松質骨，對松質骨呈現較強的擠壓作用，減少骨量丟失。

綜上所述，股骨近端抗旋髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者創傷小，恢復快，預后水平良好，值得臨床推廣應用。

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