新疆喀什地區呼吸內科醫師循證醫學實踐情況及相關因素調查

李 超 李風森 培爾頓·米吉提 徐 丹 荊 晶 李 爭 高 振

1.新疆醫科大學附屬中醫醫院國家中醫臨床研究基地，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學公共衛生學院，新疆烏魯木齊 830054

循證醫學是遵循和使用證據的醫學， 其本質是將目前所能獲得的最佳證據加以盡責的、 明白的和明智的應用， 其給予了傳統醫學許多新的理念思維與實踐方式[1]，越來越多的臨床工作者開始利用循證醫學的觀點去發現和解決問題。 但是，由于各地區經濟發展和社會文化水平的不同， 在制訂循證醫學相關知識普及和培訓方法的時候必然有所不同。 喀什地區地處新疆南部，邊境線總長888 km，周邊與塔吉克斯坦、阿富汗、巴基斯坦等國接壤，是祖國的西大門， 歷史上絲綢之路的重鎮， 屬于多民族聚居地區。2010 年5 月中央新疆工作會議上中央又正式批準喀什設立經濟特區[2]，獨特的地理位置決定了其在中國建立“絲綢之路經濟帶”中所起的重要作用。 隨著“一路一帶”戰略的提出，喀什作為絲綢之路核心區的地位更加突出。 但是，目前對喀什地區呼吸內科醫師對循證醫學的知曉和運用情況尚不清楚， 而對其影響因素的探討更未見報道。

1 對象與方法

1.1 調查對象

喀什地區從事呼吸內科或主要從事呼吸內科專業醫師數量和分布情況不明，故無法進行隨機抽樣及樣本量的估算。本研究在新疆維吾爾自治區衛生廳的協調下， 在喀什地區第一人民醫院的大力配合下，調查小組人員一行6 人以“新疆維吾爾自治區適宜衛生技術推廣培訓班（喀什）”的舉辦為契機（2013 年3 月8～11 日），將參加此次培訓班的120 名從事呼吸內科專業的醫師作為調查對象進行問卷調查。調查采取自愿原則， 遇到語言不通或有任何疑問和不理解的，由調查員當面解釋，語言不通的則由喀什地區第一人民醫院的醫療人員進行維吾爾語和漢語間的翻譯。為提高問卷的回收率，本調查問卷在“繼續醫學教育學分”發放前回收。

1.2 問卷內容

[3]的調查問卷內容，并根據調查醫師類別做了適當修改。

1.3 質量控制

問卷回收后， 利用Epidata 3.1 軟件建立數據庫，由2 名調查小組成員進行數據的背對背錄入，利用軟件自帶check 功能檢查文件及輸入錯誤。 填寫少于6/20 或字跡模糊不可辨認者定義為不合格問卷。

1.4 統計學方法

采用Stata 12.0 進行數據處理，計數資料用百分比表示，率的檢驗采用χ2檢驗。 先采用單因素方差分析篩選出可能的影響因素， 再將其納入多因素Logistic逐步回歸分析，計算比值比（OR）、95%CI。 以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查問卷回收情況

本次調查共發放調查問卷120 份，剔除不合格問卷2 份，回收有效問卷85 份，有效回收率為70.83%，所回收問卷中亦有空填缺項內容，故結果表格各指標合計數≤問卷回收數。被調查者最小年齡22 歲，最大年齡53 歲，平均（40.59±7.93）歲；其中，漢族30 人，維吾爾族32 人，其他民族23 人。 見表1。

2.2 了解循證醫學的主要途徑

新疆喀什地區呼吸內科醫師了解循證醫學的最主要途徑是學術會議或講座（51.25%，41/80），其他依次為是參考書或專著（43.75%，35/80）、教科書（38.75%，31/80）、文獻（25.00%，20/80）、宣傳媒體（15.00%，12/80）和他人談論（7.50%，6/80）。

2.3 積累臨床經驗主要途徑

新疆喀什地區呼吸內科醫師積累臨床經驗的主要途徑是實踐經驗（63.29%，50/79），其他依次為教科書（43.04%，34/79）、指南或共識（43.04%，34/79）、學術講座或會議（36.25%，29/80）、參考書或專著（31.65%，25/79）、上級醫師意見或經驗（30.38%，24/79）和論述或綜述性論文（12.66%，10/79）。

2.4 閱讀文獻的主要類型分布

新疆喀什地區呼吸內科醫師閱讀文獻的主要類型是臨床研究（50.00%，39/78），其他依次為指南或共識（42.31%，33/78）、專家評述（35.90%，28/78）、病例報告（32.05%2，5/78）、基礎研究（30.77%，24/78）和綜述（21.79%，17/78），而Meta-分析排在最后1 位（1.3%，1/78）。

表1 被調查呼吸內科醫師基本情況

2.5 臨床決策的主要來源

新疆喀什地區呼吸內科醫師臨床決策的主要來源是實踐經驗（54.88%，45/82），其他依次為教科書（47.56%，39/82）、指南或共識（41.46%，34/82）、參考書或專著（35.37%，29/82）、上級醫師意見或經驗（25.61%，21/82）、學術講座或會議（17.07%，14/82），最后一位是論著或綜述（13.41%，11/82）。

2.6 提高支氣管鏡技術的主要途徑

新疆喀什地區呼吸內科醫師提高支氣管鏡技術的主要途徑是實踐經驗（61.97%，44/71），其他依次為教科書（42.25%，30/71）、學術講座或會議（28.17%，20/71）、上級醫師意見或經驗（26.76%，19/71）、指南或共識（26.76%，19/71）、參考書或專著（22.54%，16/71），最后一位是論著或綜述（12.68%，9/71）。

2.7 循證醫學知曉及運用情況單因素分析

通過對循證醫學知曉率每個影響因素的單因素分析發現，對新疆喀什地區呼吸內科醫師對循證醫學知曉率有影響的因素是所在醫院等級 （P ＜0.01）、是否為專科醫生 （P ＜0.01）、 是否會做支氣管鏡 （P ＜0.05）、是否做過臨床研究（P ＜0.01）、參加循證醫學會議次數（P ＜0.01）5 項。 見表2。

2.8 循證醫學知曉及運用情況獨立相關因素的多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic 逐步回歸分析結果顯示， 新疆喀什地區呼吸內科醫師對循證醫學知曉率有影響的主要影響因素為所在醫院等級（P ＜0.05）和參加循證醫學會議的次數（P ＜0.01）。相較于一級醫院，二級醫院的OR 值為12.55，三級醫院的OR 值為20.50；而參加循證醫學會議次數≥2 次的人相較于≤1 次的人OR值為15.00。

表3 新疆喀什地區呼吸內科醫師影響因素的多因素分析

3 討論

循證醫學[4]將以當前可獲得的最佳證據為決策依據、醫生的專業知識為技術保證、患者的利益和需求為醫療的最高目標規定為臨床醫學的 “三原則”。體現了醫學對信息素養的要求，其臨床問題的構建，研究證據的收集、管理、評價和應用的過程，是信息素養在醫學領域的具體體現[5]。 而循證醫學是一場將知識轉化為行動的革命[6]，或是21 世紀臨床醫學發展的必然趨勢[7]。 但是在祖國西北邊陲的新疆喀什地區呼吸科醫師對于循證醫學的實踐認知情況卻沒有相關調查， 不利于該地區針對性循證醫學理念的普及和推廣。

本次調查雖然廣泛動員了喀什地區呼吸專業相關醫師，但最終只發放調查問卷120 份，有效回收率為70.83%， 低于地處東北的遼寧省縣級以上醫院循證醫學問卷97.5%的回收率[8]。 2014 年新疆喀什地區每千人口衛生技術人員數為3.85 人[9-10]，低于同為西北地區的甘肅平涼地區2014 年每千人口衛生技術人員數的5.04 人[11]，且有相當一醫師部分執業于二級以下醫院，而一級醫院并未劃分三級學科，故而導致了本次調查的總數不多；另一方面，醫師參與度有待進一步提高，這也是在后續制訂循證醫學知識培訓召集人員時需要注意的地方之一。

本次調查結果顯示，僅有60.71%的呼吸內科醫師表示對循證醫學了解，同時參加循證醫學會議≥2 次的占到60.71%， 低于江西省縣區級以上醫院的消化醫師水平[3]。進一步的分析顯示，新疆喀什地區呼吸內科醫師了解循證醫學的最主要途徑是學術會議或講座，其他依次為是參考書或專著、教科書、文獻、宣傳媒體和他人談論。提示如果要提升該地區人員循證醫學的水平，在該地區召開循證醫學的會議是主要的手段之一，因為參加在外地的會議，一方面勢必增加醫生的額外支出，另一方面勢必影響他們本來就熱情不高的參與度。

63.29%的被調查者積累臨床經驗的主要途徑是實踐經驗，54.88%的被調查醫師認為其臨床決策的主要來源是實踐經驗，61.97%的被調查醫師認為其提高支氣管鏡技術的主要途徑是實踐經驗，排在第2 位都是教科書。說明此地區大部分呼吸內科相關專業醫師仍然停留在經驗醫學模式中， 無論在經驗積累中、臨床決策中還是在提高專業技術要求很高的支氣管鏡技術水平中，都很難主動地結合國內外最新研究成果找到解決臨床問題的方法和途徑。這也提示要加強對該地區循證醫學的宣傳和推廣力度，以轉變醫師的臨床思維，進而提高臨床診治水平。

50%被調查醫師表示其閱讀文獻主要類型是臨床研究，其他依次為指南或共識、專家評述、病例報告、基礎研究和綜述，而在循證醫學中證據級別最高的Meta 分析排在最后1 位。 說明該地區呼吸內科相關專業的醫師在遇到臨床問題查閱文獻時，首先想到的是其他的大夫有沒有遇到類似的案例，有著直接套用的思想。

單因素分析顯示，新疆喀什地區呼吸內科醫師對循證醫學知曉率和所在醫院等級、 屬于專科醫生、會做支氣管鏡、做過臨床研究、參加循證醫學會議次數密切相關，即醫院等級越高、專科化程度越高（體現在是否會做支氣管鏡）、 做過臨床試驗和參加循證醫學會議≥2 次，與被調查醫師對循證醫學的認知度提高有益；而與族別、職稱、學歷、工作年限等的關系不大。進一步的多因素分析發現，與新疆喀什地區呼吸內科醫師對循證醫學知曉率強相關的是參加循證醫學會議的次數，其次是醫師所在醫院的等級。故而，提示如果想提升新疆喀什地區呼吸內科相關醫師循證醫學的水平，在當地舉辦循證醫學相關學術會議是最好的方法和手段。

本研究的局限性在于，雖然極力動員了新疆喀什地區呼吸內科相關醫師的參與，但是一方面由于本地區總醫師數不多， 尤其是呼吸內科相關醫師量少，導致樣本量較少，但是卻具有很強的代表性。 本研究首次對新疆喀什地區呼吸內科相關醫師的循證醫學知曉度和影響因素進行調查，期望對處于“一帶一路”核心區的喀什地區循證醫學理念的普及及手段和方法的制訂提供借鑒。

新疆喀什地區呼吸內科醫師對循證醫學知曉度不足， 大多數醫師行醫模式仍以經驗醫學為基礎，對循證醫學新知識的接受程度不足；在喀什當地舉辦循證醫學相關學術會議是提高呼吸內科醫師循證醫學認知度最好的方法和手段。

[參考文獻]

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[11] 平涼市[EB/OL]. http：//www.gansu.gov.cn/art/2015/8/5/art_23_245919.html. 2015-08-05.