中國各地區醫療衛生支出的健康效率研究

●萬 莎

中國各地區醫療衛生支出的健康效率研究

●萬 莎

一、引言

隨著經濟和社會的發展，人們對健康的需求不斷增加。健康權作為公民享有的基本人權之一，載于諸多國際和區域人權條約以及各國的憲法之中。世界各國為了保證本國居民的健康權，都會將醫療衛生作為其財政支出的重要組成部分。中國作為社會主義國家，政府加大醫療衛生支出，保證國民健康義不容辭。1978年中國政府醫療衛生支出為22.42億元，占GDP的比重為0.62%，2013年為9545.81億元，占GDP的比重為2%，年平均增長率為17.93%，年均增長速度遠遠高于美國。但是，如此巨大規模的投入，能否有效保障中國居民的健康權，解決中國醫療衛生領域“看病難”“看病貴”的問題呢？這取決于中國醫療衛生支出的健康效率。在醫療衛生支出效率低下的情況下，投入越多，居民健康反而狀況越差。因此，正確認識和準確評估中國醫療衛生支出效率，分析和把握影響中國醫療衛生支出效率的因素，采取相應的手段進行改革，對于保障中國公民健康權、解決“看病難”“看病貴”問題、實現新醫改目標具有重要的理論和實踐意義。

二、研究模型與數據

（一）研究模型

1、數據包絡分析。數據包絡分析是基于線性規劃方法測量同類決策單元（DecisionMakingUnit，DMUs）效率最常用的方法之一。它計算決策單元的投入產出比，并用0-1或者0-100%進行評價，得分為1的為有效單元，低于1的為非有效單元。DEA最開始是用來測評非盈利組織相對效率的，現在廣泛用于醫院、學校、銀行以及信息技術行業（Avkiran，2001）。

首先，DEA是根據一組關于輸入——輸出的觀測值來估計有效生產前沿面，然后根據這個前沿面來計算效率（Jacobsetal，2006）。因此，每個決策單元的效率值可以表示為：

其中，y0表示決策單元DMU0的產出值，x0表示決策單元 DMU0的投入值，μ和v分別表示投入和產出的權重。上式表示固定規模報酬的情況，但是本文研究的是規模報酬可變的情況，因此（1）式需要添加凸性約束條件：

根據Coelli（1996）的方法，本文DEA的結果由 DEAP2.1軟件計算得出。

2、Tobit回歸。不管是DEA方法還是FDH方法，所測算出來的效率大小都不能直接反映出影響因素的程度大小以及不可控變量的沖擊、統計噪聲以及這些變量在不同樣本間的差異性。因此，要對中國各地區醫療衛生支出的健康效率的影響因素進行全面的分析，Tobit回歸是非常適合的方法，因為，它可以計算截斷數據。標準的Tobit模型如下：

（3）式中i=1，2，…，n，xi為自變量向量，yi*為潛在變量 （latentdependent variable），yi為觀察到的效率值向量，β為回歸參數向量，εi為獨立的且 εi～N（0，σ2）（因此，yi*～N（βxi，σ2））。

（二）指標的選取和數據來源

本文研究的是中國各地區醫療衛生支出的健康效率，因此本文將各省區政府醫療衛生支出作為唯一的投入指標。同時為了剔除各省人口數量因素對研究的影響，本文采用人均醫療衛生支出作為投入指標分析。各省人口數量由2010年第六次人口普查得以保證。而對于健康指標的選取，囿于中國的人口健康數據限制，本文將采用2010年各地區人口的平均預期壽命、孕產婦死亡率作為健康生產的產出變量。由于孕產婦死亡率 （PregnantMortalityRate，PMR）是逆向指標，即其數值越高代表著醫療衛生支出效率越低，因此，本文借鑒Afonso和Aubyn（2004）的修正方法將其轉化為正值并稱之為存活率（PregnantSurvivalRate，PSR）：

三、實證分析的結果

（一）DEA效率值結果分析

表1 2010年各地區公共衛生支出的健康效率得分及排名

由表1可以看出，在DEA方法下，只有江蘇和山東處于效率的前沿面，湖南和廣東接近效率前沿面，這說明我國大部分省份都存在醫療衛生支出的健康效率不高的問題。DEA綜合效率值位于前十的省份中，有4個省來自東部地區（江蘇、福建、山東、廣東），有5個來自中部地區（山西、安徽、河南、湖北、湖南），有1個來自西部地區（重慶）。從整體平均水平比較，中部地區的平均DEA綜合健康效率值最高，其次是東部地區和西部地區。此外，中部和東部地區的平均DEA效率值高于全國的平均水平，西部地區的平均DEA效率值低于全國的平均水平。

（二）聚類分析

為了更清楚地劃分各地區的健康生產模式，我們將2010年中國各地區的平均健康生產效率依據預期壽命和孕產婦存活率進行聚類分析，聚類分析的結果由SPSS16.0軟件計算得出。如表3所示，我們大致可以將中國各地區健康生產模式劃分為如下幾類：

表2 中國各地區不同健康生產模式的分類

由表2所示，第一類為高效率高產出地區，以江蘇為代表，此類健康生產模式的特點是具有較高的預期壽命和孕產婦存活率，且醫療衛生投入也較為合理，因此，此類地區應繼續維持其現有的醫療衛生生產模式。

第二類為高效率低產出地區，以山東為代表，此類健康生產模式的特點是相對于第一類地區，具有較低的預期壽命和孕產婦存活率，但是取得這種產出的投入也是相對較少的，因而健康生產效率仍可以達到100%的技術水平。此類地區可以在維持現有有效健康系統的情況下適當加大醫療衛生的投入力度，促進居民健康水平的進一步提高。

第三類為中效率中產出地區，以山西、湖北、河南、江西、遼寧、福建、廣東、吉林為代表，此類健康生產模式的特點是具有較高的預期壽命和孕產婦存活率，但是相對于生產前沿面上的地區，它們的效率較低。此類地區應是醫療衛生支出投入的重點地區。此類地區應根據自身具體情況加大醫療衛生支出，或者有效提高健康產出，或者兩者兼有的方式，以提高本地居民健康生產效率。

第四類為低效率高產出地區，以天津、上海、北京為代表，此類健康生產模式的特點是在同等的健康產出下，其醫療衛生支出卻比第三類地區多。因此，此類地區應著重通過系統調整醫療衛生支出的規模和結構，適度削減醫療衛生支出，提高醫療衛生支出的合理性和有效性。

第五類為低效率低產出地區，以內蒙古、寧夏、甘肅、新疆為代表，此類健康生產模式的特點是醫療衛生支出低，且預期壽命和孕產婦存活率也低。因此，此類地區應著重加大對醫療衛生支出的投入，提高醫療衛生服務質量，改善醫療衛生服務模式，從而提高醫療衛生支出的配置效率。

（三）影響因素的Tobit回歸

本部分將前文分析的可能與醫療衛生支出的健康效率相關的因素——人均GDP、文盲人口占15歲及以上人口比重、城市化率、人口密度、每千人口衛生技術人員數、每千人口醫療衛生機構床位數作為自變量，進行Tobit回歸。采用stata軟件 （11.0）進行計算，2010年中國各地區醫療衛生支出的健康效率與影響因素的Tobit回歸分析結果見表3。

由表3可以看出，從模型（1）到模型（6），人均GDP都沒有通過檢驗，這說明人均GDP與中國各地區醫療衛生支出的健康效率的關系并不顯著。從一般意義上來說，人均GDP越高的地區，其醫療水平和衛生條件也應當越高，因此其醫療衛生支出的健康生產效率也應當越高。但是，Tobit回歸的結果顯示人均GDP與健康效率呈現負相關關系，造成這個現象的原因可能在于較富裕的地區容易造成機構人員冗余，以至于失去進一步控制成本的動力，這種政府管理“不到位”的情況反而降低了富裕地區的健康生產效率。

表3 中國各地區公共衛生支出的健康效率影響因素的Tobit回歸結果

從模型（2）到模型（6）可以發現，代表教育水平的文盲人口占15歲及以上人口比重對于中國各地區醫療衛生支出的健康效率存在微弱的負相關關系，這與前述的西方學者們驗證的結果有所不同，其原因可能在于中國不同于西方國家的官員任命制度，教育通過選舉機制來影響官員提高政府支出效率的正向激勵機制并不存在，致使教育水平高的地區其健康生產效率并不一定高。

從模型（6）可以看出，城市化率在5%水平上顯著，且系數為正，說明城市化水平越高的地區其公共衛生支出的健康效率也越高，這與西方學者們研究的結論相一致。當一個地區城市化水平較高，其公共衛生服務及醫療條件也相對較好，而且能夠更有效、更便捷地被人們所獲得，所以這些地區的醫療衛生支出的健康效率也較高。

從模型（4）到模型（6）可以看出，人口密度與健康效率的關系不顯著。一般意義上認為，人口密度較高的地區，在財政預算有限的約束下，醫療衛生服務更便捷地為人們所獲得，因此其醫療衛生支出的健康效率一般也應較高。但是人口密度對中國各地區醫療衛生支出的健康效率并無顯著影響的原因可能在于，本文忽略了一些其他因素的影響，例如人口密度過高所造成的交通擁堵，從而降低了醫療衛生服務的可及性，影響了醫療衛生支出的健康效率。

從模型（5）到模型（6）可以看出，每千人口衛生技術人員數、每千人口醫療衛生機構床位數對中國各地區醫療衛生支出的健康效率有著顯著正影響。一個地區衛生技術人員、醫療衛生機構床位越多，其醫療衛生服務的可及性越高，因此其健康效率也越高。

四、結論與政策建議

本文運用數據包絡分析 （DEA）核算了2010年中國各地公共衛生支出的健康效率。通過對核算結果的分析，本文發現我國大部分省份都存在公共衛生支出健康效率不高的問題，而且中國各地區公共衛生支出的健康效率還存在明顯的差異，總體來說，中部地區的綜合健康效率高于東部和西部地區。然后本文利用核算得到的綜合健康效率值，并進一步運用隨機效應Tobit回歸模型分析了各地區公共衛生支出健康效率的因素。本文得到的主要結論是：文盲人口占15歲及以上人口比重對于中國各地區公共衛生支出的健康效率存在微弱的負影響，而城市化率、每千人口衛生技術人員數、每千人口醫療衛生機構床位數對中國各地區公共衛生支出的健康效率有著顯著正影響。

基于以上研究，本文給出以下政策建議：第一，對于東部地區，地方政府應著重通過優化公共衛生支出結構來提高其健康生產效率；對于西部地區，地方政府應著重增加對公共衛生支出的投入來改善其效率；而對于中部地區，各地區政府應分別根據自身的情況，優化支出結構或者增加衛生投入。第二，繼續深化衛生體制改革，有效調節公共衛生支出在不同人群、不同地區、不同機構之間的配置，建立中國公共衛生可持續發展機制，才能從根本上提高中國各地區的健康效率。第三，建立有效的問責機制，堅持科學發展觀和正確的政績觀，努力探索有效促進和改善中國各地區公共衛生支出健康績效的途徑。■

（本文系國家留學基金委國家聯合培養博士項目〈20130708005〉和中南財經政法大學研究生創新教育計劃〈項目編號：2012B0303〉的階段性研究成果）

（作者單位：中南財經政法大學財政稅務學院）