裂口擴(kuò)創(chuàng)加內(nèi)括約肌切開術(shù)聯(lián)合中藥治療慢性肛裂

夏澤華，張雅明，沈菲菲

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院柏氏肛腸科，上海200021)

肛裂是肛腸科的常見病和多發(fā)病，人群患病率約為2.19%，其中慢性肛裂占10%左右，臨床表現(xiàn)為便時(shí)便后肛門周期性疼痛和出血，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。慢性肛裂常伴有裂痔、肛乳頭肥大或皮下瘺形成，無明顯自愈傾向，手術(shù)是最佳治療方法。近年來筆者采用肛裂原位裂口擴(kuò)創(chuàng)加內(nèi)括約肌切開術(shù)聯(lián)合中藥治療慢性肛裂，取得了良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年10月—2014年5月我科收治的慢性肛裂患者94例，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，各47例。治療組男18例，女29例，年齡19～65歲，平均年齡(39.40±11.87)歲;對(duì)照組男15例，女32例，年齡22～67歲，平均年齡(38.15±11.30)歲，2組的性別、年齡、病程、肛裂分期、裂口位置、伴隨病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。2組均符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》患者慢性肛裂診斷Ⅱ、Ⅲ期肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 2組均采用靜脈麻醉加肛門局部麻醉，常規(guī)肛指檢查，探查肛門口徑的大小，肥大肛乳頭及痔核分布情況等。

1.2.1 治療組 單純肛裂病例，于裂口遠(yuǎn)端向外側(cè)放射狀切開皮膚至肛緣外3.5 cm，近端延長切口至裂口上0.5 cm，修剪創(chuàng)口緣，切除裂痔及增生的炎性組織，使成“V”型，在創(chuàng)口內(nèi)切開內(nèi)括約肌下緣，切開面不超過近端創(chuàng)口水平，結(jié)扎切除肥大的肛乳頭;如合并混合痔，則以外剝內(nèi)扎法處理混合痔，再處理肛裂，肛裂的創(chuàng)面與痔切除創(chuàng)面之間保留≥0.5 cm的皮膚橋。

1.2.2 對(duì)照組 單純肛裂病例，于截石位右后側(cè)肛門緣外距肛緣3.0 cm處切開皮膚，放射狀切開肛管皮膚、外括約肌皮下部、淺部及內(nèi)括約肌至齒狀線處，修剪兩側(cè)切口緣，如裂口位于后正中，則同時(shí)切除裂口與側(cè)切口相通，如裂口位于其他點(diǎn)位則延長裂口以使引流通暢，結(jié)扎切除肥大的肛乳頭;如合并混合痔，則先以外剝內(nèi)扎法處理混合痔，再處理肛裂，肛裂創(chuàng)面與痔切除創(chuàng)面之間保留≥0.5 cm的皮膚橋。

1.2.3 術(shù)后處理 2組術(shù)后第5天均予0.9%氯化鈉溶液100 mL加海替舒針(大元制藥株式會(huì)社，批號(hào)AD0212)2.0 g靜滴，2次/d，以預(yù)防感染;術(shù)后第2天去除創(chuàng)面敷料，予痔疾洗液(貴州拜特制藥有限公司，批號(hào)Z20025696)50 mL加溫開水750 mL坐浴約5 min，創(chuàng)面予紅油膏祛腐生新，水腫處予消痔膏外敷消腫止痛;創(chuàng)面結(jié)扎線完全脫落后予三石散油膏或三石散粉生肌收口，創(chuàng)面換藥至完全愈合(紅油膏、消痔膏、三石散均為曙光醫(yī)院院內(nèi)制劑)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后第3、7、10天創(chuàng)面疼痛、出血、水腫表現(xiàn)，并進(jìn)行積分評(píng)價(jià)及肛門功能狀況評(píng)估。疼痛程度以視覺模擬量表法(VAS)中的疼痛指數(shù)評(píng)估患者術(shù)后的疼痛感覺。出血分級(jí):無便血為0分;手紙帶血或糞便表面附血為2分;大便滴血為4分;便時(shí)噴血6分。水腫分級(jí):無水腫為0分;輕度水腫:范圍合計(jì)小于肛周1/4為2分;中度水腫:范圍合計(jì)不超過肛周1/2為4分;重度水腫:范圍超過肛周1/2為6分。肛門功能評(píng)價(jià)采用Hiltunen標(biāo)準(zhǔn)，正常:肛門對(duì)大便、腸液、腸氣的控制完全正常;部分失禁:肛門對(duì)腸液、腸氣、稀便不能控制或污染內(nèi)褲;完全失禁:肛門對(duì)成形大便不能控制。療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］制定，痊愈:癥狀、體征完全消失;顯效:癥狀、體征明顯改善;有效:癥狀、體征有好轉(zhuǎn);無效:癥狀、體征未見好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀察數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后創(chuàng)面臨床癥狀情況比較 見表1。

2.2 2組臨床療效結(jié)果比較 見表2。

表1 2組術(shù)后創(chuàng)面臨床癥狀情況比較(n=47)例

表2 2組臨床療效結(jié)果比較(n=47)例(%)

2.3 2組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間平均為(24.04±2.12)d，對(duì)照組為(28.02±2.69)d，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P ＜0.05)。

2.4 2組術(shù)后合并局部感染、裂開及肛門功能評(píng)價(jià)比較 見表3。

表3 2組術(shù)后合并局部感染、裂開及肛門功能評(píng)價(jià)比較(n=47)例(%)

3 小結(jié)

肛裂是肛管近肛緣處縱向缺血性潰瘍，可引起患者排便時(shí)出血和周期性疼痛，當(dāng)肛裂持續(xù)8～10周不愈后即為慢性肛裂［3］。盡管近年來出現(xiàn)化學(xué)法括約肌切開術(shù)，但內(nèi)括約肌切開術(shù)仍是治療慢性肛裂最可靠的治療方法。肛裂術(shù)后疼痛主要因手術(shù)創(chuàng)傷引起的創(chuàng)面疼痛，與肛門括約肌痙攣有關(guān)［4-10］。側(cè)切術(shù)后創(chuàng)面縫合和瘢痕限制了肛門的舒展和收縮，本術(shù)式僅予擴(kuò)創(chuàng)引流，以確保引流通暢，避免了閉式側(cè)切術(shù)產(chǎn)生的局部出血與感染，減輕了疼痛;另外，術(shù)后給予痔疾洗液坐浴及紅油膏敷創(chuàng)均有利于術(shù)后創(chuàng)面愈合，促進(jìn)康復(fù)。本研究結(jié)果表明，治療組術(shù)后第3、10天創(chuàng)面水腫、疼痛等癥改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，且治療組術(shù)后在創(chuàng)面愈合時(shí)間及肛門功能評(píng)價(jià)方面優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后創(chuàng)面不良反應(yīng)少于對(duì)照組(P＜0.05)，證實(shí)此手術(shù)方法可起到減輕慢性肛裂術(shù)后并發(fā)癥和肛門功能損害，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間的作用。

［1］ALTOMARE D F，BINDA G A，CANUTI S，et al.The management of patients with primary chronic anal fissure:a position paper［J］.Techniques in Coloproctology，2011，15(2):135-141.

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)肛腸科常見病診療指南［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012.

［3］Perry，W.B.，et al.，Practice Parameters for the Management of Anal Fissures(3rd Revision).Diseases of the Colon ＆ Rectum，2010.53(8):1110-1115.

［4］SCHORNAGEL I L，WITVLIET M，ENGEL A F.Five-year results of fissurectomy for chronic anal fissure:low recurrence rate and minimal effect on continence［J］.Colorectal Disease:the Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，2012，14(8):997-1000.

［5］師源，師常成.改良縱切橫縫術(shù)在慢性肛裂治療中的臨床療效觀察［J］.廣州醫(yī)藥，2012，43(1):16-17.

［6］石章鐵，鐘艷，彭東輝.改良縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂的臨床研究［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16(3):146-148.

［7］應(yīng)光耀，張志君，沙喜.特型小針刀對(duì)側(cè)切術(shù)治療陳舊性肛裂臨床觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2011，27(6):402-403.

［8］ERSOZ F，ARIKAN S，SARI S，et al.Type of lateral internal sphinct-erotomy incision:parallel or vertical?［J］.World Journal of Surgery，2011，35(5):1137-1141.

［9］MAGDY A，ELNAKEEB A，F(xiàn)OUDA E Y，et al.Comparative study of conventional lateral internal sphincterotomy，V-Y anoplasty，and tailored lateral internal sphincterotomy with V-Y anoplasty in the treatment of chronic anal fissure［J］.Journal of Gastrointestinal Surgery:Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract，2012，16(10):1955-1962.

［10］GEE T，HISHAM R B，JABAR M F，et al.Ano-coccygeal support in the treatment of idiopathic chronic posterior anal fissure:a prospective non-randomised controlled pilot trial［J］.Techniques in Coloproctology，2013，17(2):181-186.