58例老年性腦萎縮并發(fā)腦出血的治療體會

李相橙

（湖南省郴州市第三人民醫(yī)院，湖南郴州423000）

?論著／高血壓與腦血管病?

58例老年性腦萎縮并發(fā)腦出血的治療體會

李相橙

（湖南省郴州市第三人民醫(yī)院，湖南郴州423000）

目的 分析老年性腦萎縮并發(fā)腦出血臨床特點(diǎn)，預(yù)后不佳風(fēng)險因素，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析58例老年患者病歷資料；早期篩查腦萎縮，按照常規(guī)腦出血處理，重點(diǎn)關(guān)注再出血、血腫擴(kuò)大，采用保守治療、側(cè)腦室外引流術(shù)、椎顱引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)等方法治療。結(jié)果 死亡31例、重度殘疾3例、其它24例；觀察組高血壓、彌漫性腦萎縮、混合型出血、血腫破入腦室、中線移位比重、血腫擴(kuò)大比重，年齡、出血量、MEWS評分、血腫量增加比重高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腦疝形成、系統(tǒng)與器官衰竭、再出血與梗死、肺炎等并發(fā)是致患者死亡的主要原因，不同時期死亡原因表現(xiàn)存在一定差異。結(jié)論 老年腦萎縮并發(fā)腦出血急性期治療與普通腦出血程序并無顯著差異，均以抑制腦疝形成、腦保護(hù)、抑制并發(fā)為主要目標(biāo)；老年腦萎縮并發(fā)腦出血預(yù)后多較差，急性期死亡與腦疝、再出血與梗死、嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，不同階段應(yīng)調(diào)整治療側(cè)重點(diǎn)；康復(fù)期，多數(shù)患者喪失勞動能力，既往腦萎縮癥狀表現(xiàn)較輕、局限性腦萎縮、急性期療效較好者，有康復(fù)希望，可酌情開展康復(fù)治療。

腦萎縮；腦年人；腦出血；治療

我國已進(jìn)入老齡化社會，老年疾病研究越來越受到醫(yī)學(xué)界重視。腦萎縮是老年人常見神經(jīng)性疾病，不同于病理性腦萎縮，多無腦血管意外、顱腦外傷等明顯誘因，也不發(fā)生于雙側(cè)海馬等特殊部位，是一種漸進(jìn)性疾病，患者常表現(xiàn)為癡呆、意識障礙甚至智力喪失，長病程者較多[1]。老年人是腦出血高危風(fēng)險人群，腦萎縮老年患者并發(fā)腦出血并不少見，腦出血病理表現(xiàn)與正常老年人存在一定差異，直接影響治療方式的選擇、預(yù)后判斷與康復(fù)進(jìn)展情況。有報(bào)道稱，腦萎縮并發(fā)腦出血，血腫破入腦室系統(tǒng)、腦積水、血腫擴(kuò)大發(fā)生率較高，并發(fā)、病死率高，老年腦萎縮并發(fā)腦出血治療是醫(yī)學(xué)界難題[2]。既往本院收治58例老年性腦萎縮并發(fā)腦出血患者，通過探討其發(fā)病、進(jìn)展、預(yù)后特點(diǎn)，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組患者收治于2007年2月～2014年4月，其中男29例、女39例，年齡61～85歲，平均（64.2±6.1）歲，發(fā)病至送院時間20min～9h，平均（3.1±1.0）h。合并高血壓11例、糖尿病5例、卒中病史5例。卒中前表現(xiàn)為單純腦萎縮，頭暈頭痛51例、失語和言語不清8例、視力減退1例、耳鳴與耳聾漸進(jìn)性較重1例、嗆咳與流涎3例、健忘與反應(yīng)遲鈍27例、面部與肢體麻木18例、神志不清4例，下肢肌力減退8例。MRI/CT表現(xiàn)為：①存在腦溝增深加寬、腦室擴(kuò)大等腦萎縮顯效，彌漫性腦萎縮41例、半球萎縮10例、局限性萎縮7例；②確定出血點(diǎn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1996年第十屆全國腦血管病會議制定關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT/MRI證實(shí)；②既往無阿爾海默次病、血管性癡呆等病史；③臨床資料完整。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 治療以控制腦血腫增大、控制血壓、止血治療為主要目的。若早期（＜6h），血腫固態(tài)，不主張?jiān)缙诖┐坛槲?，對于超早期（?h）者若水腫占位明顯，血腫周圍出現(xiàn)新發(fā)水腫、變性，可及時采用手術(shù)治療，視患者耐受、保守治療效果效果，選擇性應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)、立體定向內(nèi)窺術(shù)、立體定向清除術(shù)、顱血腫碎吸術(shù)、CT導(dǎo)向穿刺血腫抽吸術(shù)、錐小骨窗血腫清除術(shù)、微侵襲手術(shù)、開顱血腫清除術(shù)治療。

保守治療主要為藥物治療，包括溶栓如給予尿激酶、營養(yǎng)支持、腦保護(hù)、降顱壓、亞低溫、冬眠低溫療法、脫水、腦保護(hù)劑、預(yù)防消化道大出血等并發(fā)癥預(yù)防治療。術(shù)后或首選保守治療6h后，行床邊影像學(xué)檢查，參照多田公式，計(jì)算血腫擴(kuò)大量，觀察中線位移情況，預(yù)測再出血風(fēng)險，以作為下一步治療指導(dǎo)方案。待患者生命體征好轉(zhuǎn)平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房后，安排相應(yīng)的康復(fù)治療，并積極處理合并癥、并發(fā)癥。

1.2.2 研究方法 調(diào)取患者病歷資料，進(jìn)行回顧性分析，參照改良愛丁堡-斯堪的納維亞量表（ME-SSS），將痊愈、好轉(zhuǎn)、無變化患者納入對照組，將惡化、植物生存、死亡患者納入觀察組，對比兩組臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素分析

觀察組高血壓、彌漫性腦萎縮、混合型出血、血腫破入腦室、中線移位比重、血腫擴(kuò)大高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。觀察組年齡、出血量、MEWS評分、血腫量增加比重大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 預(yù)后不佳情況

死亡31例，重度殘疾3例。死亡時間，24h內(nèi)死亡4例，1周內(nèi)死亡21例，1周-1個月死亡6例。24h內(nèi)死亡患者中，1例死于中樞神經(jīng)衰竭、1例死于并發(fā)消化道出血、3例死于腦疝形成。1周內(nèi)死亡患者中，5例死于再出血、1例并發(fā)腦梗死、14例死于腦疝形成，1例死于呼吸衰竭。1周-1個月死亡，1例死于肺炎、2例休克、1例死于膿毒血癥、2例多發(fā)器官衰竭。

表1 對照組與觀察組計(jì)數(shù)指標(biāo)對比

表2 對照組與觀察組計(jì)量指標(biāo)對比

3 討論

老年性腦萎縮并發(fā)腦出血臨床上并不少見，既往無卒中病史但存在認(rèn)知障礙、健忘、反應(yīng)遲鈍等癥狀表現(xiàn)者，多有腦萎縮表現(xiàn)，若并發(fā)腦出血可視為老年性腦萎縮并發(fā)腦出血[3]。本院處理老年性腦萎縮并發(fā)腦出血與普通腦出血并無顯著差異，均通過程序化管理，指引轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科活動，結(jié)合嚴(yán)密觀察，及早選擇保守亦或是手術(shù)治療策略。如對于發(fā)病時間＞24h，出血量＞20ml患者，安排椎顱引流術(shù)，若出血量＜20ml給予藥物保守治療，此類患者病情可能呈現(xiàn)自限性，血塊已固，血腫擴(kuò)大風(fēng)險相對較少，不可貿(mào)然行開顱手術(shù)，避免再出血。

需注意的是，腦萎縮與普通腦出血一定差異，影響治療方式選擇。本次研究發(fā)現(xiàn)，患者有以下幾個方面特點(diǎn)：①多表現(xiàn)為彌漫性腦萎縮，局限性腦萎縮可能與局部血管病變、狹窄有關(guān)，在早期發(fā)生并發(fā)腦血管病風(fēng)險相對較高；②混合型出血、血腫破入腦室發(fā)生率較高，這些都是致腦出血患者死亡的重要病理性原因[4]；③救治后，發(fā)生中線移位、血腫擴(kuò)大比重較高，提示疾病存在復(fù)發(fā)、進(jìn)展可能；④患者預(yù)后較差，即使卒中病情得到控制，但因原有腦萎縮存在，認(rèn)知功能恢復(fù)的可能性較低[5]；⑤不同時間段，致患者死亡的原因不盡相同，急性期以腦疝、再出血與梗死、系統(tǒng)與器官衰竭為主，恢復(fù)期以嚴(yán)重并發(fā)癥為主；⑥患者因原發(fā)腦萎縮，長期臥床、合并癥較多，自我護(hù)理能力差，發(fā)生褥瘡、積墜性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險更高[6]。

因此，治療應(yīng)關(guān)注要點(diǎn)：①及早發(fā)現(xiàn)腦萎縮表現(xiàn)，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的腦血管病變，為病灶定位提供依據(jù)，有助于及早落實(shí)手術(shù)等針對性較強(qiáng)的治療策略；②按照程序化處理路徑，對于有腦萎縮腦出血患者，應(yīng)采用更積極的治療策略；③提高復(fù)查、檢測頻次，及時發(fā)現(xiàn)、處置中線移位、血腫擴(kuò)大等病理改變；④選擇性應(yīng)用術(shù)后康復(fù)療法，對于卒中前腦萎縮病情較重者，并無強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的必要，患者認(rèn)知功能恢復(fù)可能性較小；⑤應(yīng)制定不同時期，不同并發(fā)癥防治策略。

綜上所述：老年腦萎縮并發(fā)腦出血腦疝、再出血與梗死發(fā)生率較高，應(yīng)采取更積極、更具有針對性的治療策略，擴(kuò)大引流術(shù)等專項(xiàng)治療方法適應(yīng)證范圍；應(yīng)制定不同時期，不同并發(fā)癥防治策略。

［1］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

［2］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381.

［3］ 孫霄云，霍小川，張振興，等.甘露醇應(yīng)用時間及劑量對高血壓性腦出血的影響[J].中國藥房，2010，21(48):4545-4546.

［4］ 黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.

［5］ 劉海英.78例腦出血患者死亡原因相關(guān)因素分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，11（03）：45-48.

［6］ 王修軍,韓登峰,張小寧.腦萎縮并發(fā)腦出血的臨床特點(diǎn)[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，24(1):34-36.