老年呼吸衰竭病人使用呼吸機脫機時的護理體會

李靜

（河南省中醫學院第三附屬醫院，河南鄭州450000）

?論著／護理?

老年呼吸衰竭病人使用呼吸機脫機時的護理體會

李靜

（河南省中醫學院第三附屬醫院，河南鄭州450000）

目的 探討老年呼吸衰竭長期依賴呼吸機的病人成功脫機的方法。方法 對各種原因導致的II型呼吸衰竭的病人12例，經口氣管插管，接受有創機械通氣治療，選取不同的模式，間斷脫機，鍛煉呼吸機，心理疏導，營養支持等護理。結果 II型呼吸衰竭的病人成功脫機5例，轉入普通病房；因肺部感染，肺功能不全，無法脫機4例，繼續治療；3例患者脫機后出現嚴重的并發癥短期內死亡。結論 準確把握脫機時間、脫機時的體位、加強對病人的心理疏導等對成功脫機有積極意義。

II型呼吸衰竭；脫機；護理體會

老年人由于心肺系統的嚴重疾病，常常導致II型呼吸衰竭，血氣分析特點是PaO2＜60mmHg，同時伴有PaCO2＞50mmHg，多是由于肺泡通氣不足所致，常見于慢性阻塞性肺疾病等，常常需要機械通氣，呼吸機輔助呼吸。呼吸機輔助呼吸是一種有效的治療手段，應用于各種原因導致的呼吸衰竭中[1]，幫助病人渡過嚴重的危險階段。在臨床呼吸中發現，一般2周內呼吸功能恢復后能夠很快脫機，但超過2周就因呼吸機依賴而出現脫機困難。至2014年1月我院ICU成立以來出現了12例呼吸機依賴的病人，通過正確的方法，取得較為滿意的臨床效果，現將護理體會匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2014年1月～2014年11月我院重癥醫學科共收治因呼吸衰竭長期應用呼吸機病人12例，應用呼吸機均超過2周，其中男性7例，女性5例，年齡分布在68～90歲，平均年齡73.4歲。其中慢性阻塞性肺疾病5例，重癥肺炎3例，急性呼吸窘迫綜合征2例，肺源性心臟病2例。引起呼吸衰竭的常見誘因，肺部感染、高熱、手術創傷等。所有患者住院期間均做血氣分析，血氣分析結果均符合II型呼吸衰竭的診斷標準。

1.2 方 法

所有患者均采用德國西門子Servo-S有創呼吸機給予呼吸機輔助呼吸，脫機時間最好放在上午，此時病人耐受力強，對于患者脫機時的體位多采用坐位或者半臥位，一般待感染控制，痰量明顯減少等病情穩定后考慮脫機。脫機時可以先改變呼吸機的模式，一般有同步間歇指令通氣（SIMV）模式改為壓力支持通氣（PS/CPAP）模式，再逐步降低呼吸容量和頻率，通過檢測血氣分析結果、血氧飽和度、呼吸頻率等各項指標，待各項指標穩定1天后開始脫機，開始時每天脫機2-3次，每次在30min～60min之間，以后逐漸增加到1-2小時，以后逐漸增加脫機次數和脫機時間，直到白天都有自主呼吸，才考慮夜間脫機[2]。脫機后改用鼻導管吸氧，根據血氧飽和度調節吸氧濃度，一般使血氧飽和度維持在92%以上，心率小于100次/分，呼吸頻率在15～25次/分。

1.3 觀察指標

呼吸機依賴的病人均不同程度的出現呼吸肌力的下降，呼吸肌受累的程度與疾病的嚴重程度和呼吸機的實用天數密切相關。脫機的臨床指征：①原發病得到有效的控制，電解質紊亂及營養不良得到有效的糾正，精神狀態明顯好轉及呼吸肌基本恢復；②呼吸次數不超過30次/分，脫機后吸入氧分數（FiO2）大于0.4時，PaO2大于60mmHg；③患者自主呼吸增強，斷開呼吸機吸痰時無明顯呼吸困難。

長期依賴呼吸機的病人一旦脫機，心理上往往比較恐懼，擔心呼吸困難，情緒上往往波動比較大，此時需要向患者耐心的解釋，呼吸機輔助呼吸只是一種治療手段，已經幫助患者成功的渡過危險期，使其相信自己完全能夠自主呼吸。開始讓病人呼吸時應采用深而慢的呼吸方式，如果病人呼吸淺而促時應指導病人提起胸廓，做深而慢的呼吸運動，向病人解釋脫機不是一步到位的，是一個反復的過程，早日消除內心的恐懼和疑慮，與醫護人員配合治療，盡早脫機。

檢測呼吸，脫機后鼻導管給氧一般吸入3-6L/min，如果病人呼吸平靜，皮膚紅潤，四肢溫暖，兩肺呼吸對稱，可以繼續脫機。如果病人呼吸急促，困難，呼吸道分泌物明顯增多，甚至出現鼻翼煽動、大汗淋漓，煩躁不安，血氧飽和度迅速下降等情況，應立即接上呼吸機，防止呼吸肌疲勞而引起呼吸衰竭加重。

營養支持也是能否成功脫機的重要條件。呼吸機依賴的病人全身營養狀況較差，機體處于高代謝狀態，脫機后多因呼吸機無力而缺血缺氧，往往導致脫機失敗。因此，長期長期依賴靜脈營養的病人，必須實行腸外營養，或者鼻飼管注食，進食的原則是從少到多，從稀到稠，少食多餐，待病情許可的情況下給予腸內高營養治療[3]，甚至輔以靜脈營養，使患者的一天的能量超過2000kcal，以利于患者機體的早日恢復。

2 結果

在2014年1月～2014年11月我院重癥醫學科運用上訴方法對12例II型呼吸衰竭長期呼吸機依賴的病人進行脫機，成功脫機5例，2例病人5天內脫機，其余病人10天內脫機，病情穩定后轉入普通病房；因肺部感染，肺功能不全，無法脫機4例，繼續在我科輔助呼吸治療；3例患者脫機后出現嚴重的并發癥短期內死亡。1例死于肺癌晚期多臟器功能衰竭，1例死于循環衰竭導致的心臟驟停，1例脫機后出現呼吸急促、困難，立即給予呼吸機輔助呼吸后仍死于呼吸衰竭。

3 討論

呼吸機輔助呼吸是治療急性呼吸衰竭的有效手段，能夠快速緩解低氧血癥和二氧化碳潴留，患者在接受機械通氣治療時受諸多因素的影響，相應的并發癥也比較多，常常會引起病情加重而死亡。尤其是脫機時對各項脫機因素的把握，以病人的安全為首要條件，一旦出現呼吸急促、血氧飽和度下降等失敗征象，應立刻繼續給予機械通氣。在具體的臨床觀察上如果病人脫機后呼吸頻率增加10次/分，心率增加20次/分，收縮壓增加20mmHg，血氧飽和度迅速下降到90%以下，急查血氣分析，提示低氧血癥或高碳酸血癥。常見脫機失敗的原因有肺部感染沒有完全控制，痰量較多，極度營養不良，病人心理恐懼等因素。因此對疾病發展變化的有效把握，脫機時間的欠當選擇，合適的體位，脫機前的心理疏導以及基礎營養條件的有效補充是成功脫機的關鍵，脫機時一定要循序漸進，多觀察病人臨床癥狀的變化，主觀的感受等，另外，還應該給患者創造舒適的治療環境，減少治療中的不適感，建立非語言交流渠道[4]。因此，對于長期依賴機械通氣呼吸衰竭的病人既不能過早脫機，導致脫機失敗而加重病情，又不能貽誤脫機時機，加重病人的經濟負擔，針對不同的病人，根據不同的病情轉歸，采用個體化治療，力求達到令人滿意的效果。

［1］ 王保國主編.實用呼吸機治療學.北京:人民衛生出版社,1999.1

［2］ 鞠桂芳,劉國芳,于素娟,等.呼吸機依賴病人成功脫機的護理一例[J].實用護理雜志2003,19(7):233.

［3］ 陸連芳,魏朝霞.呼吸機相關性肺炎病人呼吸機管道細菌污染的觀察與護理[J].實用護理雜志,2000,16(12):8-9.

［4］ 劉金蘭.72例使用無創呼吸機病人的舒適護理[J].Chinese General Practice Nursing 2012,11(10):11.