肩難產助產臨床操作技巧分析

趙群

（云南省紅河州婦幼保健院，云南紅河661100）

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肩難產助產臨床操作技巧分析

趙群

（云南省紅河州婦幼保健院，云南紅河661100）

目的 探討肩難產助產操作技巧。方法 本次選取12例肩難產產婦，均為我院產科2007年4月至2014年4月收治，回顧臨床助產技巧。結果 本次選擇的肩難產12例，致輕度新生兒窒息6例，無新生兒死亡，無重度窒息，會陰Ⅱ°裂傷2例。結論 針對肩難產特點，制定助產方案，并把握操作技巧，可防范不良事件的發生，提高產科分娩質量，對保障母嬰健康意義重大。

肩難產；助產；操作技巧

肩難產在臨床產科有一定發生幾率，是指娩出胎兒胎頭后，胎兒前肩于骨盆入口上方嵌頓，應用常規助產方法，無法娩出的產科并發癥，對助產操作技巧進行掌握，是提高陰道分娩質量的關鍵。本次選取肩難產產婦12例，回顧助產操作技巧，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取肩難產產婦12例，年齡22-37歲，平均（26.2±1.9)歲。經產婦3例，初產婦9例，新生兒平均體重4000g。6例為巨大兒，體重>4000g?；颊邔Ρ敬螌嶒灳橥狻?/p>

1.2 方 法

（1）產前操作技巧：對骨盆出口大小正確測量，坐骨結節間徑與骨盆出口后矢狀徑之和低于16cm，恥骨弓偏低及可疑巨大兒，需加強分娩過程中的觀察，描記產程圖，總結產程緩慢引發因素，試產操作不宜過久，對恥骨弓偏低及可疑巨大兒，剖宮產術指征需放寬。經產婦在分娩時入第二產程后，若產瘤較大，雙頂徑未在坐骨棘下，特別是胎頭不正時，剖宮產為首選應對方案，不可冒險實施陰道助產操作。（2）產時處理技巧：一旦有肩難產發生，需對肩難產處理的技巧和時機進行掌握，早識別，避免對胎兒頸部用力牽位，以防胎肩梗阻加重或造成胎兒損傷。具體處理方法：①會陰切口足夠大：依據需要，可對雙側會陰側切口考慮，以為手術操作提供足夠的空間；②屈大腿法，即McRobert手法：指導或幫助產婦雙腿彎曲，與腹壁貼近，雙手抱膝或抱大腿，可減小腰骶段脊柱彎曲度，使骨盆傾斜度縮小，升高恥骨聯合數厘米，骨盆入口徑因此增大，自然松懈前肩。有時，此法可不加其它手術，即將肩難產問題解決，常被認為是首選肩難產處理手段；③壓前肩法：在產婦恥骨聯合上方，由助手加壓胎兒前肩，可為嵌頓的前肩娩出提供條件，此法通常聯合其它方法應用；④旋肩法即Woods氏旋轉法：助產者一手伸入產婦陰道于胎兒肩岬與肩峰間放置，另一手于胎兒肩前部放置，持續雙手加壓。胎背若在左側，則實施逆時針轉操作，右側，行順時針轉操作，促使雙肩處于骨盆斜徑上，松懈嵌頓的前肩，但胎兒頭及頸部需勿轉，以防對臀叢神經造成損傷；⑤先牽后肩法：順骶骨，接產者手進入產婦陰道，食指及中指于胎兒后肘窩放置，加壓，促使其呈屈曲狀，握住胎兒的手，將手和前臂沿胎胸方向牽出，而將后肩娩出，引種方法可取得理想效果，明顯降低了新生兒并發癥率；⑥切斷鎖骨法：此種方案多用于死產或死胎，產婦一旦有肩難產發生，以壓前肩法和McRobert法為首洗，若失敗，即用Wood底旋轉法和McRobert法，如Wood底旋轉法增加了旋肩困難程度，可取Wood氏相反方向應用，起到旋肩目的，有時效果可較好發揮。上述兩種方法，是使胎兒雙肩與母體骨盆左（右）斜徑符合。經上述方法，大部分肩難產可將胎兒娩出，如上述操作失敗，可取加壓肩娩出法和McRobert法。臨床通常以壓前肩法和McRobert法為首選，病例較棘手時，應用后兩種方案。四肢著床法：是一種安全快速而有效的操作方法。產婦轉為俯臥位后，骨盆徑線增大，以解脫嵌頓的胎肩。但產婦疲勞、輸液、胎心監護、持續導尿等，可使轉為四肢著床位困難，常需要幫助。

2 結果

本次選擇的肩難產12例，致輕度新生兒窒息6例，無新生兒死亡，無重度窒息，會陰Ⅱ°裂傷2例。

3 討論

臨床產科并發癥嚴重類型中，肩難產有一定發生幾率，若未采取措施有效處理，可嚴重損傷新生兒健康，如引發骨折、臂叢神經損傷等[1]。故需對肩難產正確處理，加強產前預防及預測。臨床診斷肩難產的標準為，娩出胎頭后，至娩出胎肩時間>60s；因預測肩難產有一定難度，而預測胎兒產前體重是操作的關鍵。據統計，肩難前在體重>4000g時，為3%-12%發生率，體重>4500g時，為8.4%-22.6%發生率[2]。通過產前對胎兒體重計算，加強肩難產預測，可避免意外事件發生時，醫務人員的措手不及，降低因猝死而對母嬰生命安全構成的危害。宮高+腹圍為首選對巨大兒準確預測的方法，與產前診斷為67.2%符合率，此方法較為實用[3]。在操作基礎上，有學者提出，應用B超依據股骨長和雙頂徑，對巨大兒客觀預測，可達81.32%準確率，較“宮高+腹圍”高，以主觀預測。另外，針對產前篩查檢出的巨大兒，應經B超完成相關超聲檢查，再確認，若檢測顯示，胎兒胸徑較胎兒雙頂徑>1.3cm，胸圍較頭圍大1.6cm，肩圍>頭圍4.8cm，均有可能發生肩難產。

雖肩難產有較低發生率，但因多在娩出胎頭后意外出現，增加了醫生的無措感，因操作不當，經驗不足，常引發嚴重事件發生，如新生兒死亡、新生兒重度窒息、鎖骨骨折、肱骨骨折、臀叢神經損傷等并發癥[4]。產婦可有感染、子宮破裂、產后出血、軟組織損傷等情況。統計新生兒重度窒息率，為1.43%，為22.9%圍產兒死亡率。胎兒體重與肩難產的病發有密切關聯，如胎兒體重在4000g以上，可達1.7%發生率，體重在4500g以上，可達10%發生率，且為重度難產，而體重為4000g者，發生肩難產率較少，程度輕，故預測肩難產，對降低其發生率意義重大[5]。

臨床目前尚無統一的對肩難產預測的標準，通常有較大難度，但對風險因素進行分析，可達預測要求，具體包括：（1）糖尿病患者；（2）前次分娩巨大兒或有肩難產；（3）孕期體重過多增多；（4）多胎妊娠，子宮肌纖維出現退化情況，子宮在分娩時收縮乏力；（5）B超估計巨大兒；（6）高齡產婦。另外，臨產時頭盆不稱，分娩阻滯，產程中胎先露停滯或下降緩慢，巨大兒，第二產程延長，均為肩難產發生的危險信號。

估計新生兒體重時，受孕婦高矮、胖瘦及羊水多少、先露高低等多因素影響，不同妊娠結局、分娩方式等均有涉及，雖肩難產率在臨床相對不高，但發生后，即嚴重影響胎兒和產婦生命安全。臨床需加強干預，具體包括：有效產前診斷，詳細、耐心詢問孕產婦病史，特別是對過期、超體重、身材高大孕婦、糖尿病孕婦，需加大重視力度，因可直或間接誘導肩難產發生，有較高巨大兒率，難產率高，要應增加了產婦并發癥風險；同時，需謹慎觀察，嚴密監測產程進展；分娩后，即對新生兒行Apgar評分，遵醫處理，完整、準確的對分娩記錄書寫，并對軟產道重點檢查，常規產后護理。臨床在處理肩難產時，對助產人員有較高要求，需對工作經驗不斷總結，在處理時思路清晰，對急救措施正確選擇，確保胎兒和產婦安全。

同時，在助產時，需重視細節的掌握，胎兒肩在分娩時的旋轉問題目前已引起臨床重視，為使以肩難產為代表造成的母胎損害減少，經實踐總結，重視從細節入手展開助產操作，可使新生兒損傷減少，具體操作技巧包括：（1）產婦有較低的恥骨弓，較難進其下方對胎肩觸及時，產床可適當降低，接生醫生手掌面向上，食中二指入恥骨弓較容易；（2）胎肩旋轉過程中，若胎兒上肩高于下肩，當在會陰體前緣位置有露出表現時，可先娩出下肩，再娩上肩；（3）在實施娩肩操作時，胎頭需禁旋轉，接生者操作不嫻熟，雙手易用力，托胎頭的手對胎頭旋轉，使胎頸扭曲過度，引發重大創傷；（4）肩難產發生時，謹記除接生醫生外，還需有至少2個技術人員配合，可提高肩難產處理效果。避免臀叢神經損傷，防范顱內出血，降低不良并發癥，確保新生兒預后。本次研究中，肩難產12例，致輕度新生兒窒息6例，無新生兒死亡，無重度窒息。

綜上，針對肩難產特點，制定助產方案，并把握操作技巧，可防范不良事件的發生，提高產科分娩質量，對保障母嬰健康意義重大。

［1］ 李廣雋.母嬰同室新生兒床旁護理模式的實施與管理[J].中華現代護理雜志，2008，26（14）：2793-2794.

［2］ 韓翠存，姜梅.第二產程中產婦蹲式體位對產程時間的影響[J].現代護理，2006，14（12）：1313.

［3］ Nguyen NT,Hinojosa MW,Fayad C,et al.Laparoscopic surgery is associat ed with a lower incidence of venous thromboembolism cornpared with open surgery[J].Ann Surg,2007,246(6):1021-1027.

［4］ 王燕，李楠，石玲，等.醫療保健機構輔助性助產技術實施現況分析[J].中國婦幼健康研究，2006（6）：449-451.

［5］ 王輝.淺析肩難產27例助產體會[J].中國實用醫藥，2011，15（5）：94-95.

趙群，1973年生，女，漢族，云南石屏縣人，本科學歷，主管護師。