微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)對幕上腦出血患者顱內(nèi)壓的影響

楊駿，楊波，楊中華，陳勝云，趙性泉

腦出血是臨床常見的嚴(yán)重腦部急癥，發(fā)病率占全部卒中類型的9%～27%[1]。我國腦出血發(fā)病率明顯高于西方國家[2]。雖然關(guān)于腦出血病理生理的研究已經(jīng)證實早期清除血腫的重要性[3]，但是近年來關(guān)于腦出血急性期外科治療的相關(guān)研究卻得到了陰性結(jié)果，其療效也廣受爭議[4-5]。相比傳統(tǒng)外科治療的不確定性，國內(nèi)外一些關(guān)于微創(chuàng)外科的研究結(jié)果已逐步證實其對于清除血腫、減輕水腫及改善神經(jīng)功能預(yù)后都有較好作用，是腦出血急性期安全有效的治療方法之一[6-8]。然而關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)對于顱內(nèi)壓影響的相關(guān)研究甚少，目前還沒有研究直接觀察該干預(yù)前后的顱內(nèi)壓變化，因此本研究的重點為觀察微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)對幕上腦出血患者顱內(nèi)壓的影響，從而進一步評估其療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用前瞻性隊列研究方法，共入組自2013年4月～2014年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)治療幕上腦出血的患者53例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）證實符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病會議關(guān)于原發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②出血部位位于幕上；③完成微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①幕下腦出血及原發(fā)腦室出血；②已明確出血原因為腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、靜脈竇血栓形成、血液系統(tǒng)疾病、瘤卒中、梗死后出血轉(zhuǎn)化等繼發(fā)病因；③抗凝治療、抗血小板聚集治療、靜脈溶栓治療及血管內(nèi)治療等干預(yù)所致的腦出血；④既往殘疾或伴有嚴(yán)重影響日常生活和工作能力的疾病；⑤各種疾病的終末期。

1.2 研究方法 患者入組后記錄其基本信息（性別、年齡、血腫位置等）。術(shù)前使用Glasgow意識障礙量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評估患者的意識水平，使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估神經(jīng)功能情況。計算基線血腫體積（以距離術(shù)前最近一次的頭顱CT計算）。顱內(nèi)血腫體積（不含腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血）使用多田公式計算：V（血腫體積）＝A×B×C/2，A：頭顱CT血腫最大面積層面的最長徑，B：血腫最大面積層面與最長徑垂直的寬徑，C：血腫的層面×層厚度[10]。術(shù)中記錄首次血腫抽吸量（術(shù)中以注射器抽吸的血凝塊體積總量）。計算首次血腫抽吸率：首次血腫抽吸量/基線血腫體積）×100%。以拔除引流管前最后一次CT為終點CT，根據(jù)多田公式計算終點血腫體積及血腫殘留率［（終點血腫體積/基線血腫體積）×100%］，記錄引流管留置時間（d）。

隨訪記錄患者術(shù)后14 d或出院時（若住院時間＜14 d，則記錄出院時評分）的GCS及NIHSS評分，記錄患者住院時間（d）。早期預(yù)后的評估指標(biāo)為在院死亡率、術(shù)后14 d/出院的GCS及NIHSS評分。術(shù)后并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)感染和再出血。

對于在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)術(shù)前放置了腦實質(zhì)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置的患者，記錄其術(shù)前顱內(nèi)壓值（以監(jiān)測裝置上穩(wěn)定的顱內(nèi)壓值為準(zhǔn)）和術(shù)后顱內(nèi)壓值（以術(shù)后注入尿激酶之前，監(jiān)測裝置上穩(wěn)定的顱內(nèi)壓值為準(zhǔn)），并計算顱內(nèi)壓降低量（術(shù)前顱內(nèi)壓-術(shù)后顱內(nèi)壓）、顱內(nèi)壓降低率［（顱內(nèi)壓降低量/術(shù)前顱內(nèi)壓）×100%］。將術(shù)前行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者按術(shù)后14 d/出院時GCS評分分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組（GCS≤12分或死亡）[11]，比較兩組間術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)后顱內(nèi)壓、顱內(nèi)壓降低量、顱內(nèi)壓降低率及基線信息。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。對于計量資料，首先進行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的采用表示，不同預(yù)后組組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)的比較采用Wilcoxon帶符號秩檢驗，顱內(nèi)壓降低率與首次血腫抽吸率之間的相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman秩相關(guān)系數(shù)分析，不同預(yù)后組組間比較采用Mann-Whitney檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示。以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入組患者53例，其中29例（54.7%）術(shù)前行腦實質(zhì)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。入組患者中男性40例（75.5%），平均年齡（53.9±11.9）歲，住院時間為20（14，25）d，引流管留置時間為3（2，4）d。基線血腫體積（69.5±28.6）ml，血腫位置包括基底節(jié)區(qū)（49例）、丘腦（7例）及腦葉（20例），其中31例出血破入腦室。

2.2 患者的早期預(yù)后 4例患者在院死亡，在院死亡率為7.5%，死亡時間分別為術(shù)后57 d、20 d、11 d和2 d，其中1例死亡原因為腦疝，另外3例死亡原因為腦出血合并多功能臟器衰竭。3例（5.7%）患者再出血。術(shù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)感染患者。

除去2例術(shù)后14 d已死亡患者，其余51例患者術(shù)后14 d/出院GCS評分顯著高于術(shù)前（Z＝-5.057，P＜0.001），術(shù)后14 d/出院NIHSS評分顯著低于術(shù)前（Z＝-4.210，P＜0.001）。排除4例因病情危重未行終點CT的患者，余49例患者術(shù)后血腫占位效應(yīng)明顯減輕，終點血腫體積較基線顯著減小（Z＝-6.048，P＜0.001），血腫殘留率為27.2%（16.0%，44.7%）（表1）。

2.3 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)對顱內(nèi)壓的影響 入組患者中有29例患者于微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)前進行了腦實質(zhì)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，其術(shù)前顱內(nèi)壓為30（21.5，40）mmHg。全部入組患者術(shù)中抽出血腫（首次血腫抽吸量）12（9，15）ml，首次血腫抽吸率為20.3（9.8，24.7）%。而29例術(shù)前行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者術(shù)中抽出血腫（首次血腫抽吸量）10（7.5，13.5）ml，首次血腫抽吸率為20.5（9.4，25.5）%，術(shù)后顱內(nèi)壓降至14（9.5，21.5）mmHg，較術(shù)前顱內(nèi)壓明顯降低（Z＝-4.705，P＜0.001），顱內(nèi)壓降低率為47.0%±20.5%，顱內(nèi)壓降低率與首次血腫抽吸率之間不存在相關(guān)性（r＝0.162，P＝0.401）。

2.4 顱內(nèi)壓對早期預(yù)后的影響 29例術(shù)前行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者按術(shù)后14 d/出院時GCS評分分為預(yù)后良好組（GCS≥13分）11例和預(yù)后不良組（GCS≤12分或死亡）18例。早期預(yù)后良好組術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓均稍低于預(yù)后不良組，但無顯著差異，而兩組間術(shù)中顱內(nèi)壓降低量及顱內(nèi)壓降低率基本一致。早期預(yù)后良好組的基線GCS及基線NIHSS評分均優(yōu)于預(yù)后不良組，差異有顯著性（表2）。

表1 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)前后患者神經(jīng)功能、顱內(nèi)壓及血腫體積變化

3 討論

1978年Backlund和Holst等首先報道了CT引導(dǎo)下采用立體定向手術(shù)將血腫吸除的方法[12]，之后的幾項研究陸續(xù)證實了微創(chuàng)手術(shù)的安全性及有效性[13-16]。2009年、2010年由我國王文治教授牽頭的兩項研究先后對比了微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)與內(nèi)科保守治療及小骨窗開顱術(shù)治療腦出血的療效，微創(chuàng)手術(shù)組均得到了有益結(jié)果[6-7]。而正在進行的微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合組織型纖溶酶原激活物治療腦出血（minimallyinvasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation，MISTIE）研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療能有效減小血腫和血腫周圍水腫體積[8]。本研究中入組的53例腦出血患者，其早期神經(jīng)功能預(yù)后明顯改善，終點血腫體積也明顯減小，也證實了微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的療效。

臨床經(jīng)驗表明，在微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，可指導(dǎo)抽吸血腫量及引流量、維持腦灌注壓、及時發(fā)現(xiàn)再出血及指導(dǎo)脫水劑的使用[17]。然而目前國內(nèi)外關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)對顱內(nèi)壓影響的相關(guān)研究甚少，目前還沒有研究直接觀察該干預(yù)前后的顱內(nèi)壓變化。本研究入組的患者中有29例術(shù)前行腦實質(zhì)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，通過直接觀察其術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓的變化，研究微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)對幕上腦出血患者顱內(nèi)壓的影響。觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)壓較術(shù)前明顯減小，患者的術(shù)后顱內(nèi)壓接近正常范圍，該結(jié)果證實了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)在減小血腫體積的同時可以直接降低幕上腦出血患者的顱內(nèi)壓。但是本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓降低率與血腫抽吸率之間并不存在直接的線性關(guān)系，因此不能單純通過抽吸血腫的多少來調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓。

關(guān)于顱內(nèi)壓與預(yù)后的關(guān)系，此前大部分研究已經(jīng)證實顱內(nèi)壓升高對于外傷性腦損傷及腦出血患者的神經(jīng)功能預(yù)后都有不良影響[18-19]。但也有個別研究發(fā)現(xiàn)升高的平均顱內(nèi)壓對于某些腦出血患者的神經(jīng)功能預(yù)后有利[20]，因此平均顱內(nèi)壓對于預(yù)后的預(yù)測仍存在爭議。而近年來關(guān)于外傷性腦損傷及自發(fā)性腦出血的研究均表明，對于神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測，顱內(nèi)壓變異性似乎要優(yōu)于平均顱內(nèi)壓[21-24]。這也可以解釋為什么一些腦出血患者的平均顱內(nèi)壓控制在正常范圍內(nèi)卻仍然預(yù)后較差[20]。對于腦出血患者不僅需要將其顱內(nèi)壓降至合理范圍，更重要的是減小腦出血早期的顱內(nèi)壓變異性。根據(jù)以上研究結(jié)果，本研究觀察了微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)后顱內(nèi)壓及術(shù)中顱內(nèi)壓變化與預(yù)后的關(guān)系，然而結(jié)果表明早期預(yù)后良好組與不良組的術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)后顱內(nèi)壓、術(shù)中顱內(nèi)壓降低量及顱內(nèi)壓降低率并無顯著差異，從而提示本研究中顱內(nèi)壓對預(yù)后的影響不大，由微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)導(dǎo)致的顱內(nèi)壓變化對于腦出血早期預(yù)后的影響也不明顯，而腦出血急性期的整體顱內(nèi)壓變異性可能會對預(yù)后產(chǎn)生更明顯的影響。本研究也觀察到早期預(yù)后良好組的基線GCS及基線NIHSS評分均明顯優(yōu)于預(yù)后不良組，考慮早期預(yù)后受腦出血本身的嚴(yán)重程度影響較大，而很多腦出血預(yù)后研究也都把發(fā)病時神經(jīng)功能評分作為獨立預(yù)測因素[25-26]。

表2 不同預(yù)后組間基線信息及顱內(nèi)壓相關(guān)信息比較

本研究存在一定局限性。一方面為保護患者腦功能，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測均選取非優(yōu)勢側(cè)半球置入，因此一部分患者的顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)為健側(cè)（非出血側(cè)）腦實質(zhì)顱內(nèi)壓。另一方面該研究入組樣本量較少，無法進行不同顱內(nèi)壓監(jiān)測位置的亞組分析，且主要采用自身前后對照。因此，期待未來多中心大樣本的隨機對照研究能夠進一步論證以上研究結(jié)果。

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