后循環梗死患者的眼動及前庭功能評價

徐志偉，桑文文，王偉英，李珊珊，洪淵，張歡，焉雙梅，楊旭

大約20%腦梗死為后循環梗死（posterior circulation infarction，PCI），PCI臨床表現復雜（頭暈/眩暈、復視、偏癱、偏身感覺障礙、共濟失調等）、誤診率高、預后差。長期以來，PCI的診斷主要依賴于臨床的病史、查體及影像學檢查，然而仍有部分不典型的PCI患者常常給診斷帶來困難[1-2]。研究表明，眼球運動及前庭眼反射通路與腦干及小腦的解剖關系密切[3]，PCI患者臨床常常會累及上述結構。近年來，許多學者嘗試應用眼動及前庭檢查技術對PCI進行診斷研究，而在國內這方面研究甚少。眼動及前庭功能檢查操作簡單、易行，且費用低，在PCI的診斷方面值得進一步研究。在此背景下，本文回顧性分析了我科收治的22例PCI患者的臨床資料及相關的眼動及前庭功能檢查資料，以期初步探討眼動及前庭功能檢查在PCI患者診斷中的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2014年3～12月航天中心醫院（北京大學航天臨床醫學院）神經內科住院的22例PCI患者。入組標準：性別不限；年齡大于18周歲；發病2周內的PCI[4]；病情允許活動；經頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實PCI（包括小腦梗死及腦干梗死）。排除標準：合并前循環梗死；意識障礙；嚴重心臟病、頸椎病等；其他原因引起的眩暈患者；不合作的患者。研究方案經北京市航天中心醫院（北京大學航天臨床醫學院）倫理委員會批準，所有患者在參與研究之前均給予告知并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床基本信息的收集 所有入組患者均行眩暈問卷調查，包括性別、年齡、首發癥狀、既往史（高血壓[5]、糖尿病[6]、高脂血癥[7]、卒中[4]、動脈粥樣硬化性心臟病[8]）、吸煙[9]/飲酒史[10]、入院體征等。

1.2.2 眼動及前庭功能檢查 眼動及前庭功能檢查在患者入院后5 d內完成。應用美國Micromedical公司生產的眼震視圖儀（videonystagmograph，VNG）進行記錄。

（1）眼動檢查[11]：應用VNG記錄，如眼動軌跡與靶點移動軌跡一致為正常，如不一致或誘發出眼震均為異常。①凝視試驗（gaze test，GT）：凝視眼位出現眼震為異常；②掃視試驗（saccade test，ST）：掃視出現慢相掃視（眼動速度降低）、反應遲緩（潛伏期延長）、過沖或欠沖均（眼球運動過度或不足）為異常；③平滑跟蹤試驗（smooth pursuit test，SPT）：曲線不光滑、呈階梯狀或曲線波形完全紊亂均為異常；④視動眼震檢查（optokinetic nystagmus test，OPK）：雙向眼震不對稱、眼震減弱或消失、方向逆反均為異常。

（2）前庭功能檢查：①自發眼震（spontaneous nystagmus，SN）：患者取坐位，雙眼直視前方，在無任何刺激情況下用VNG記錄眼動情況。正常無眼震出現，如有眼震記錄患者SN的方向和慢相角速度的情況。②搖頭試驗（head shaking test，HST）[12]：指15 s水平方向左右快速旋轉頭部30次后記錄搖頭眼震（head shaking nystagmus，HSN），大于5個連續眼震，眼震大于3°/s為陽性。如有SN，應減去SN的慢相角速度后眼震大于3°/s為陽性。③固視抑制[12]：患者仰臥位頭抬高30°，先用熱水（44℃）后用冷水（30℃）分別測試雙耳，應用VNG記錄眼震，誘發眼震達到高峰后10 s左右，囑患者注視固定靶點或給予光線抑制，眼震在原來的基礎上增強或無減弱示為抑制失敗，即抑制指數＜60%為異常；眼震明顯減弱為抑制成功，即抑制指數＞60%。［抑制指數=（抑制后最小眼震/抑制前最大眼震）×100%］。注意鼓膜穿孔的患者不能行該項檢查。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件對數據進行處理。計量資料經檢驗符合正態分布，用表示；計數資料用百分數表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。所有資料采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 臨床情況 22例PCI患者的臨床資料，其中男19例（86.4%），女3例（13.6%）。年齡33～84歲，平均年齡（62.23±13.41）歲。首發癥狀：15例（68.2%）為頭暈/眩暈，7例（31.8%）為肢體無力麻木。既往史和危險因素，高血壓16例（72.7%），糖尿病12例（54.5%），高脂血癥10例（45.5%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例（13.6%），卒中5例（22.7%），吸煙11例（50.0%），嗜酒7例（31.8%）。2個以上危險因素17例（77.3%），3個以上危險因素15例（68.2%）。入院體征：自發眼震（肉眼觀察）7例（31.8%）（包括水平型、垂直型、旋轉型），凝視麻痹1例（4.5%），共濟失調9例（40.9%），偏癱11例（50.0%），偏身感覺異常2例（9.1%），Horner征1例（4.5%），無體征1例（4.5%）。小腦梗死7例（31.8%），腦橋梗死11例（50.0%），小腦及腦橋梗死1例（4.5%），左側延髓梗死1例（4.5%），右側小腦及延髓上段梗死1例（4.5%），左側延髓背外側、雙側小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）（表1）。

2.2 前庭及眼動功能評價

2.2.1 眼動檢查 異常19例（86.4%）。

①GT異常4例（18.2%），包括小腦梗死2例（9.1%），腦橋梗死1例（4.5%），左側延髓背外側、雙側小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）。

②ST異常11例（50.0%），包括小腦梗死4例（18.2%），腦橋梗死4例（18.2%），小腦及腦橋梗死1例（4.5%），右側小腦及延髓上段梗死1例（4.5%），左側延髓背外側、雙側小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）。

③SPT異常15例（68.2%），包括小腦梗死6例（27.3%），腦橋梗死7例（31.8%），右側小腦及延髓上段梗死1例（4.5%），左側延髓背外側、雙側小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）。

④OPK異常12例（54.5%），其中小腦梗死2例（9.1%），腦橋梗死7例（31.8%），左側延髓梗死1例（4.5%），右側小腦及延髓上段梗死1例（4.5%），左側延髓背外側、雙側小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）。

2.2.2 前庭檢查

①22例完成SN檢查，其中8例（36.4%）SN陽性，包括小腦梗死4例（18.2%）（3例單側，1例雙側，均為水平眼震）；腦橋梗死3例（13.6%）（1例右側腦橋梗死順時針眼震，1例左側腦橋梗死下跳眼震，1例左側腦橋梗死右側水平眼震）；

1例（4.5%）左側延髓背外側、雙側小腦半球及蚓部梗死患者左側水平眼震。

表1 后循環梗死患者臨床資料及眼動、前庭檢查

注：“-”表示未能進行檢查；固視抑制檢查“正常”表示固視指數＞60%，“異?！北硎疽种浦笖担?0%

②17例完成HST檢查，其中6例（35.3%）HST陽性（包括2例與SN眼震方向相同，1例不同，3例SN陰性但HST陽性），小腦梗死2例（11.8%）（1例水平眼震，1例左下向眼震），腦橋梗死2例（11.8%）均為下跳眼震，小腦及腦橋梗死1例（5.9%）水平眼震，右側小腦及延髓上段1例（5.9%）水平眼震。

③19例完成固視抑制檢查，其中固視抑制失敗8例（42.1%），包括腦橋梗死4例（21.1%），雙側小腦梗死1例（5.3%），左側延髓梗死1例（4.5%），右側小腦及延髓上段梗死1例（4.5%），左側延髓背外側、雙側小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）。

2.2.3 PCI患者不同癥狀的眼動及前庭功能比較 以頭暈/眩暈為首發癥狀的患者15例（68.2%），以肢體無力、麻木為首發癥狀患者7例（31.8%），比較兩組之間眼動及前庭功能檢查結果顯示：兩組之間眼動及固視抑制檢查有顯著差異，以頭暈/眩暈為首發癥狀的PCI患者眼動及固視抑制檢查陽性率高（表2）。

2.2.4 小腦、腦橋及延髓梗死患者眼動及前庭功能分析 小腦梗死患者眼動異常率為100%（7/7），其中SPT異常率最高，達85.7%（6/7），除了雙側小腦梗死外，固視抑制均成功。腦橋梗死患者眼動異常為72.7%（8/11），其中SPT、OPK異常率較高，均為63.6%（7/11），固視抑制失敗率為44.4%（4/9）。伴有延髓梗死的患者3例，均有OPK異常及固視抑制失敗。

3 討論

PCI包括腦干及小腦梗死，病情復雜、嚴重。常常在梗死的急性期，由于水腫可壓迫腦干或引起梗阻性腦積水，嚴重時可致命，因此，早期做出正確診斷至關重要。眼動系統、前庭系統傳導通路復雜[13]。視-眼動系統是通過視覺刺激檢查眼球運動系統（主要是掃視和平滑跟蹤），指視覺細胞接受刺激后，經視神經、視交叉及視束傳導，傳到大腦皮質、基底核、丘腦、上丘等進行整合處理后，經腦橋旁正中網狀結構、前庭神經核、小腦絨球、小腦蚓部等與動眼、展神經核聯系，以支配眼球運動。前庭-眼動系統是指通過前庭刺激檢查前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）通路，是指從內耳半規管的壺腹嵴及前庭內的球囊斑和橢圓囊斑感受刺激后，經前庭神經上行，到腦干的前庭神經核，分別與網狀脊髓束、內側縱束、小腦、動眼神經諸核及前庭脊髓束發生聯系，最終達大腦的前庭代表區——顳上回聽區的上半部、顳頂交界島葉的上部?？梢钥闯?，視-眼動通路與前庭-眼動通路共享某些結構，如前庭核等，腦干、小腦的病變常常會累及視-眼動及前庭-眼動通路。

表2 不同癥狀的眼動及前庭功能評價比較

本研究發現，小腦、延髓梗死的患者多以頭暈/眩暈為首發癥狀，眩暈是一種運動的錯覺，包括視物旋轉、線性感、傾倒感等；頭暈是一種空間定位受損傷的感覺，不伴有運動錯覺，患者通常自訴頭部不適或頭部昏沉感，推測，可能與前庭通路直接或間接受損有關。國外Kim等[14]連續收集14例孤立性小腦梗死的患者，臨床均有頭暈/眩暈的表現，Choi等[15]連續收集16例單側延髓梗死的患者，均有頭暈及眩暈的表現，與本研究結果一致。研究表明，前庭神經纖維將神經沖動經小腦下腳旁的繩狀體旁束傳導至小腦絨球小結葉、頂核、鉤狀束返回至前庭神經核（位于延髓、腦橋背外側），該通路受損就會出現兩側沖動傳遞的失衡，可以表現為頭暈、眩暈的癥狀。

目前，有關PCI患者在眼動檢查方面的相關研究結果差異較大。Su等[13]對70例PCI患者回顧性分析，發現眼動異常約31.4%，其中ST、SPT、OPK均為25.7%，GT約31.4%，檢出率偏低。而Weng等[16]對PCI患者行眼動檢查結果示：ST、SPT、OPK分別高達為73%、82%、82%，本研究發現，眼動檢查對PCI的診斷陽性率高達86.4%（19/22）。提示眼動檢查可以作為PCI的篩查手段。本研究還發現，小腦梗死的眼動異常率為100%，腦干梗死眼動異常亦高達72.7%。推測這與眼動通路的調控涉及多部位有關，包括腦橋旁正中網狀結構、延髓前庭神經核及小腦（前庭小腦、大腦小腦）等。

國外研究表明，SN及HSN在診斷PCI中占有很重要的地位[12,17]，Huh等[12]對72例小腦梗死患者行上述兩項檢查，其中單側小腦梗死患者51例，發現35%（18/51）的單側小腦梗死患者伴有SN，其中83%（15/18）的患者損傷側別與眼震水平方向一致；其中約45%（23/51）的單側小腦梗死患者誘發出HSN（包括10例純垂直、6例純水平、6例水平及垂直、1例旋轉眼震），小腦梗死側別與HSN的水平成分一致。本研究表明，6例單側小腦梗死患者中，有3例SN及2例HSN的水平眼震方向與梗死側別一致，與Huh等研究頗為一致。推測可能與患側的絨球小結葉損傷后同側前庭沖動失抑制有關。

有關腦橋梗死患者的HSN很少有人研究。Lee等[18]報道1例雙側和1例靠近腦橋中線的腦橋梗死患者出現短暫上跳性眼震，而Kim等[19]報道了第一例搖頭后下跳眼震，經頭顱MRI證實腦橋被蓋旁正中部位梗死。在本研究中，發現腦橋梗死患者搖頭后均為下跳眼震2例。腦橋的被蓋部有重要的前庭眼反射的垂直通路，推測可能與該通路損傷有關。同時，本研究還發現，表現為肢體無力、麻木的PCI腦干梗死患者有時HST也可異常，推測可能水腫、缺血缺氧而影響了腦干的前庭眼反射通路。

有關固視抑制在PCI的研究在國內外頗少，可能與PCI患者的接受度低有關。Ito等[20]及An等[21]發現，小腦梗死患者的固視抑制失敗常常與小腦絨球結構損傷有關。Choi等[15]研究發現，延髓梗死患者能夠被固視抑制。在本研究中，9例腦橋梗死固視抑制失敗為4例，5例小腦梗死固視抑制均正常，延髓梗死3例均固視抑制失敗，本研究與上述研究不一致，尚需進一步擴大樣本進行驗證。

總之，本研究通過PCI患者的眼動及前庭功能進行評價，樣本量偏少，尚需進一步擴大樣本進行進一步證實。目前，國內外在PCI的眼動及前庭功能方面的相關研究較少，眼動及前庭功能檢查操作簡單、易行，在PCI的診斷方面值得進一步深入研究。

志謝：感謝美國加州大學洛杉磯分校（University of California, Los Angeles，UCLA）眩暈中心田軍茹教授在本文撰寫過程中給予的專業性意見。

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