國內神經科眩暈診斷現況及對策

楊旭

眩暈是人體對空間關系的定向或平衡感覺障礙，是一種對自身或外界的運動錯覺。是神經科最為常見的癥狀之一，在以人群為基礎的調查問卷中發現，20%～30%的人群曾先后發生過頭暈/眩暈的癥狀[1-3]。德國的一項人群調查表明，在18～79歲的成人中，一生眩暈的患病率為7.4%，1年患病率為4.9%，1年的發病率約為1.4%；其中女性更容易發生眩暈（男∶女風險比=1∶2.7），數據同時也顯示，老年人發病風險幾乎是年輕人的3倍[4]。在美國，每年因為頭暈/眩暈主訴進行急診求治的患者近1000萬左右，約占急診科患者的25%[5]。

眩暈病因復雜，涉及多學科知識，表現多樣，臨床診斷常常難度較大。大多數流行病學研究表明，腦血管疾病占頭暈/眩暈患者的3%～7%[5-7]，大約35%伴有眩暈的腦血管意外患者初診時未能明確病因[8]。以中樞來源的頭暈/眩暈（惡性眩暈）諸如小腦、腦干卒中與外周性眩暈（良性眩暈）診斷極易混淆，尤其不伴有神經科及聽力癥狀而以孤立性眩暈為主訴的卒中患者，給臨床醫師的診治帶來了巨大的挑戰。如何早期、準確地識別頭暈/眩暈患者的中樞性損害，獲得處理先機，避免惡性后果的發生，成了我們臨床醫師診治時的首要問題。

1 國內神經科醫師在眩暈診治工作中存在的問題

目前，神經科臨床醫師在眩暈診斷方面可能存在以下4個方面的不足。①眩暈相關知識學習投入不足：神經科專業龐大，涉及腦血管病、顱內感染、周圍神經病、遺傳代謝及變性病等亞專業，而且在本科、研究生的教學、實習中亦很少涉及眩暈相關知識，作為神經科醫師，日常工作極其繁忙，涉及病種較多，疑難病例較多，占用了他們大量的時間及精力，在眩暈及其相關知識的學習、培訓方面很難抽出時間進行學習。②神經科常見眩暈疾病的病因譜及診斷要點的掌握不足：由于缺乏對神經科常見眩暈疾病的病因譜及診斷要點的掌握，神經科臨床醫師面對眩暈患者，常常無所適從、缺乏診斷方向感，很難進行快速、準確的診斷。③耳科等相關專業知識掌握不足：眩暈是一門涉及耳鼻喉科及神經科等知識的交叉學科，需要醫師熟悉聽力學、前庭解剖及生理學等方面的知識，而聽力學及前庭功能檢查是進行眩暈診斷與鑒別診斷必不可少的檢測方法之一，由于神經科醫師缺乏這些知識，常常在鑒別診斷時對相關前庭檢查及聽力學的選擇、解讀方面存在困難。④眩暈診斷體系及流程不熟悉：隨著眩暈專業的發展，構成了以病史采集、查體及前庭功能評價為核心的眩暈定位診斷框架，使得眩暈的診斷更為準確。尤其近3年來在眩暈查體，包括眼部、頭部及姿勢步態等方面的進展，使得眩暈的診治工作更為科學化、專業化及規范化，然而，國內神經科醫師在眩暈的診斷框架及流程這方面還知之甚少。

上述問題可能是造成眩暈誤診率較高的原因之一。將很多眩暈患者［諸如良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）］常常誤診為椎-基底動脈供血不足（vertebrobasilar ischemia，VBI）、頸椎病及腦梗死等，不僅嚴重浪費醫療資源，而且造成病情延誤。如何在繁忙的醫療工作中，能夠使神經科醫師快速掌握眩暈的診治思路及框架，識別惡性眩暈，診治良性眩暈，對于提高眩暈的診斷水平具有重要的意義。

2 頭暈/眩暈概念的理解

對癥狀的定義，在臨床、研究及國際專業交流時非常重要。長期以來，用于描述頭暈和眩暈這些核心性前庭癥狀的術語即使在英語為官方語言的國家其實一直都是一個很有爭議的話題。

在國內，我們大多數臨床醫師一提起“頭暈/眩暈”，就理解為頭暈=頭昏沉感=dizziness=內科病變多見，眩暈=旋轉感=vertigo=前庭系統病變多見。這種理解其實存在很大的片面性：①忽略了同一種疾病可以同時、先后存在頭暈/眩暈等癥狀；②忽略了頭暈/眩暈癥狀可以廣泛發生于內科、神經科及心理科等學科疾病中；③不恰當地將中文的頭暈眩暈的含義用英文dizziness及vertigo進行了對應表達，歪曲了英文dizziness及vertigo的本意表達；④應用眩暈概念狹義地表達了前庭多樣的臨床癥狀。這樣對頭暈眩暈概念的理解，極易導致醫師在診治眩暈患者時，思路變窄、鑒別診斷能力下降。

早在20世紀70年代，美國的Drachman和Har將患者的頭暈（dizziness）作為癥狀總稱，包括4類亞型[9]：①眩暈［vertigo（illusion of spinning or motion）］，一種自身或外界環境的旋轉感覺，提示前庭源性疾患；②暈厥［presyncope（feeling of impending faint）］，一種暈厥前或即將暈厥時的感覺，提示心血管源性疾患；③失衡［disequilibrium（loss of balance or equilibrium when walking）］，一種無法保持平衡的感覺，提示神經源疾患；④頭昏或非特異性頭暈［non-specific dizziness（lightheadedness，wooziness，giddiness，etc.）］，一種比較含糊、難于描述的頭昏或頭暈的感覺，提示精神源性或代謝性疾患。這篇論文此后被大量引用，至今仍廣泛地影響著各國的臨床實踐。這種臨床分類之所以在臨床中仍然能夠被廣泛應用，主要是因為這4類主訴的確可以為臨床醫師提供傾向性的診斷思路，提供權重診斷方向。

在2006年瑞典烏普薩拉舉行的第24屆巴拉尼協會（Barnay Society）會議上，大會發出了建立前庭疾患分類的倡議。2008年國際耳神經協會的專家、西班牙耳鼻喉科協會和美國耳鼻咽喉和頭頸外科學會（The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，AAO-HNS）的成員也一起加入了巴拉尼協會分類委員會，共同細化、完成了前庭癥狀的分類[10]。在這次討論中，明確了不再應用美國的Drachman、Har的美式用法，不再把頭暈（dizziness）作為一個總稱，不再將眩暈（vertigo）作為其中一部分，這樣的選擇也被認為在未來翻譯中的語言學方面更具兼容性。將頭暈和眩暈單獨定義這種情況當時在歐洲較為普遍，現在看來，國內醫師把頭暈/眩暈分別定義和歐洲分類頗為類似。然而，這次討論最大的亮點在于針對前庭癥狀的分類更為細膩，癥狀分類如下：①眩暈（vertigo），為一種運動錯覺，包括自發性眩暈［內在-外在眩暈，包括旋轉感（多與半規管有關）、線樣動感及傾倒感（多與耳石器有關）］和誘發性眩暈（位置/頭動/直立/視覺/聲音/Valsalva動作等）；②頭暈（dizziness），為一種空間定向能力受損或障礙的感覺，沒有運動的虛假或扭曲的感覺。包括自發性頭暈和誘發性頭暈（位置/頭動/直立/視覺/聲音/Valsalva動作等）；③前庭-視覺癥狀（vestibulo-visual），為前庭病變或視覺與前庭系統相互作用所引起的視覺癥狀。包括外在眩暈/視振蕩/視滯后/視傾斜/運動性視模糊；④姿勢性癥狀（postural），為維持姿勢穩定有關的平衡癥狀。包括不穩/方向性傾倒/平衡性近乎跌倒/平衡性跌倒。雖然該討論強調這些癥狀沒有特異的定位含義及與前庭病理生理相關，但是我們還是可以看出，這些癥狀還是基于前庭-眼動通路（vestibuloocular reflex，VOR）及前庭-脊髓通路（vestibulo-spinal reflex，VSR）受損而相應產生的。可以看出，對于前庭相關癥狀的細化將有助于我們更為真實、準確地獲得前庭受損的證據。

值得提出的是，由于患者主訴的不穩定性即臨床的復雜性，過分依靠癥狀的性質來診斷病因誤差較大，常導致誤診的概率較高。這就要求醫師除了細化患者的頭暈/眩暈的主訴之外，一定要充分結合患者的其他病史、相關床邊檢查及必要的輔助檢查，診斷才可能更為準確。

3 病因學問題

病因學研究表明，大多數的眩暈發生與外周前庭受損有關，包括BPPV、梅尼埃病、單側周圍前庭病變等。與中樞有關眩暈包括前庭性偏頭痛、腦干及小腦梗死和顱內出血等。國內外眩暈的流行病學大多數集中在群體流行病學研究，相關眩暈病因學的研究較少，且數據存在很大偏倚，可能與研究者缺乏眩暈相關的多學科診斷知識有關。

2011年Geser等[11]通過對瑞士蘇黎世大學醫院的眩暈&平衡疾病多學科會診中心確診的951例頭暈/眩暈患者進行分析，結果表明，社區醫師與多學科會診中心專家的眩暈診斷水平差異巨大（圖1），這種差異其實和我國目前的診治現況頗為類似。該研究亦表明，周圍前庭病變多見，約占60%，其中BPPV是最為常見的眩暈類型。從這組數據還可以看出，中樞性眩暈諸如后循環梗死發生雖少，約占20%，但風險大，需要臨床醫師及時地進行識別、處理，未明確診斷的頭暈/眩暈（主要為孤立性頭暈/眩暈）的診斷對于醫師的確具有很大的挑戰性。

圖1 瑞士社區（轉診診斷）與眩暈&平衡疾病多學科會診中心（確定診斷）診斷對比

4 眩暈診斷流程

眩暈診治面臨兩大主要任務：①及時識別惡性眩暈，挽救生命；②準確診治良性眩暈，提高生活質量。以頭暈/眩暈為主訴的惡性眩暈（后循環梗死居多）患者臨床表現復雜、不典型較多，延誤診斷常會對患者的生命造成威脅。因此，及時區別中樞和外周性損害成為眩暈診治的關鍵。為了最大限度地降低診治風險，我們需要建立一個站在整體觀的基礎上，可以涵蓋各主要科學及各專業的診斷框架、流程，以降低誤診尤其是惡性眩暈誤診的發生。近年來，隨著前庭、眼動生理等機制研究的深入，基于病史-查體-前庭功能等評價技術的眩暈診斷框架體系的應用，極大地推動了頭暈/眩暈診斷水平的提高（圖2）。

4.1 病史采集 在日常診療過程中，眩暈患者最易被誤診為椎-基底動脈供血不足、頸椎病、腦梗死、梅尼埃病或籠統稱之為“眩暈綜合征”等病。

圖2 眩暈診斷流程圖

表1 與前庭疾患相關較大的4類癥狀和發作性質

表2 不同病因所致眩暈持續時間及鑒別

表3 不同病因所致眩暈的誘發因素及鑒別

表4 不同病因所致眩暈的伴發癥狀及鑒別

表5 不同病因所致眩暈伴聽力損失及鑒別

表6 不同病因所致眩暈發作頻率及鑒別

表7 眩暈的臨床定位診斷簡表

進行詳細、全面的病史采集，能夠為頭暈/眩暈的診斷/鑒別診斷提供重要的線索和依據（表1～7）。事實上，詳細地采集患者癥狀的發作性質、持續時間、誘發因素（自發發作還是誘發發作）、伴發癥狀（尤其是神經系統癥狀及聽力）、發作頻率及各類病史（既往史、個人史、藥物史及家族史），70%的眩暈患者可以明確診斷的方向。值得提出的是，有效的病史采集，尤其結合患者的現病史和既往史，更有助于我們定性診斷。目前存在重定位，輕定性的趨勢，比如大家一看到前庭神經受損的患者，就很容易將前庭神經受損等同于前庭神經元炎，這就存在定性的問題，事實上，是炎癥還是血管介導發病，還是要依賴于患者的發病快慢、疾病基礎等因素進行綜合判斷，因此，詳細的病史問診非常重要。

4.2 床旁查體 眩暈的定位是眩暈診斷的首要問題，查體有助于定位診斷。伴發神經系統局灶癥狀及聽力損傷的眩暈患者定位診斷較為容易，但僅表現為孤立性眩暈的患者的定位診斷卻極具有挑戰性。近年來，隨著前庭及眼動生理機制研究的深入，基于前庭、耳石通路及眼動通路的眩暈臨床查體日臻完善，尤其在眼部（眼位、眼震、眼動）、頭動（甩頭、搖頭）及姿勢步態等方面的床旁檢查，極大地豐富了眩暈定位診斷學，將進一步有助于我們能夠及時、準確地識別孤立性眩暈及惡性眩暈的發生（表7）（相關具體的床旁檢查詳見本期《眩暈患者床旁檢查》專題）。

4.3 眩暈相關輔助檢查 眩暈病因復雜，涉及多學科知識，常與耳科、神經科、眼科、骨科、心理科及大內科有關。雖然通過臨床的病史及床旁檢查法可以使大多數眩暈患者的定位診斷得到初步的肯定，但仍需客觀的輔助檢查進行驗證病史及臨床檢查初步診斷的準確性，尤其對孤立性眩暈的定位、惡性眩暈的識別方面，進行相關的輔助檢查更為重要。

相關輔助檢查包括：①影像學的檢查，內耳的乳突/顳骨巖部螺旋計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（對骨迷路的檢查效果較佳）、內耳迷路磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及其水成像（對膜迷路的檢查效果較佳）、頭顱MRI/CT；②聽力學評價，聽力閾檢查、中耳功能分析、聲阻抗、耳聲發射、耳蝸電圖及聽覺誘發電位等；③前庭功能評價（表8）；④其他檢查，腦電圖、心理評價、眼底檢查及顱底、頸椎X線平片等。

表8 前庭功能相關評價技術

可以看出，有助于診斷外周病變的檢查很多，通過相關的影像學、聽力學及前庭功能評價，可以進一步對外周病變的側別（單側病變、雙側病變）及功能損傷的范圍和程度（完全喪失、部分喪失）進行客觀、準確評價。

而對于中樞段的前庭功能的評價，目前還主要以頭顱MRI/CT影像學檢查為主要手段，除了眼動檢查，尚缺乏穩定、可靠的中樞前庭段的功能評價的手段。當然，對于外周病變診斷的準確評價，亦是對中樞病變進行診斷時的鑒別診斷的重要手段。急性自發、持續性頭暈/眩暈的患者需要進行頭顱MRI的指征：①伴有明確的神經系統癥狀及體征（腦神經、肌力、共濟運動、感覺等受損）；②伴有突發的聽力喪失；③伴有頭痛，尤其以枕部為甚；④老年/多重動脈硬化危險因素/既往有短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）卒中病史、步態不穩患者；⑤伴有眼側傾、眼動異常（掃視異常、跟蹤不穩）；⑥眼傾斜反應（ocular tilt reaction，OTR）體征陽性，但患者同時頭脈沖試驗（head impulse test，HIT）陰性/溫度試驗正常；⑦伴有中樞性眼震：凝視眼震、垂直眼震、搖頭后錯位眼震等。

當然，有些患者雖出現明確的上述中樞體征，但頭顱MRI無明顯異常，注意：①前庭性偏頭痛；②TIA/早期卒中，可以完善腦血管磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）/數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）進一步評價；③中毒，注意追問苯妥英鈉、卡馬西平等用藥史；④顱內感染（小腦炎、腦干腦炎），可進一步行腦脊液學檢查；⑤變性及代謝病，如副腫瘤性亞急性小腦變性、Wernicke病等。

5 血管源中樞性孤立性眩暈的識別

大多數血管源中樞性頭暈/眩暈患者臨床常伴有神經系統的局灶癥狀和體征。研究表明，孤立性眩暈的病因多與前庭外周病變有關，隨著神經耳科和神經影像學的發展，發現腦干和小腦等部位的局灶損傷引起血管源中樞性孤立性眩暈亦不少見[12]。通常認為，小腦后下動脈血供區的小腦下部近中線部位是孤立性眩暈發生的主要部位。

臨床上，從孤立性眩暈的患者中準確地篩查出血管源中樞性的卒中患者是非常重要的。具體方法：①仔細進行神經科查體，尋找中樞受損的證據，尤其注意患者病史、體征的“隱匿區”的檢查，如高級皮層智能、精神、視野及共濟運動等方面。②眼部的眼靜態、眼震及眼動檢查，如OTR、自發眼震、誘發眼震等。注意出現凝視眼震、單側眼震、垂直眼震、搖頭后錯位眼震、眼動異常（掃視、平滑跟蹤、視眼動異常）及固視抑制失敗時，則高度提示中樞受損可能性極大。③如果頭暈/眩暈自發發作、持續不緩解，既往有多重動脈硬化危險因素/TIA/卒中病史，而HIT、Fukuda及溫度試驗等檢查為陰性結果時，則應及時進行頭顱磁共振檢查。④仍不能明確病因診斷的孤立性眩暈患者，可以進行動態隨訪診斷，必要時可以進一步進行前庭功能、聽力學及影像學隨訪檢查。

6 展望

眩暈發病率高、機制復雜，病因涉及多學科。面對眩暈診治，我們醫師尚需加強眩暈相關的基礎知識學習，尤其眩暈診治相關的流行病學、聽力學、前庭解剖學及前庭生理學等方面知識。

熟練掌握問診的技巧、床旁查體及正確解讀相關的輔助檢查結果是至關重要的！相信，基于眩暈病史采集、床旁查體及相關輔助檢查為一體的診治流程，將成為我們神經科醫師有效開展眩暈診治工作的一件有力武器。同時，我們應該在掌握本專業知識的基礎上，虛心學習，多學科合作，在臨床中學、思結合、不斷體會，熟練運用診斷流程進行眩暈診治工作，以提高我們的眩暈診療水平！

志謝：感謝解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心吳子明教授在本文撰寫過程中給予的專業性意見。

1 Kroenke K, Price RK. Symptoms in the community:prevalence, classification, and psychiatric comorbidity[J]. Arch Int Med, 1993, 153:2474-2480.

2 Yardley L, Owen N, Nazareth I, et al. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people[J]. Br J Gen Pract, 1998, 48:1131-1135.

3 Hannaford PC, Simpson JA, Bisset AF, et al. The prevalence of ear, nose and throat problems in the community:results from a national cross-sectional postal survey in Scotland[J]. Fam Pract, 2005, 22:227-233.

4 Neuhauser HK, Von Brevern M, Radtke A, et al.Epidemiology of vestibular vertigo:A neurotologic survey of the general population[J]. Neurology, 2005,65:898-904.

6 Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department a population-based study[J].Stroke, 2006, 37:2484-2487.

7 Kerber KA, Meurer WJ, West BT, et al. Dizziness presentations in US emergency departments, 1995-2004[J]. Acad Emerg Med, 2008, 15:744-750.

5 Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA, et al. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments:cross-sectional analysis from a nationally representative sample[J]. Mayo Clin Proc, 2008, 83:765-775.

8 Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA. Pitfalls in the diagnosis of cerebellar infarction[J]. Acad Emerg Med, 2007,14:63-68.

9 Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient[J]. Neurology, 1972, 22:323-334.

10 Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, et al.Classification of vestibular symptoms:towards an international classification of vestibular disorders[J]. J Vestib Res, 2009, 19:1-13.

11 Geser R, Straumann D. Referral and final diagnoses of patients assessed in an academic vertigo center[J]. Front Neurol, 2012, 3:169.

12 Choi KD, Lee H, Kim JS. Vertigo in brainstem and cerebellar strokes[J]. Curr Opin Neurol, 2013, 26:90-95.