交強險和商業三者險醫療費保險賠付研究

武兆宏

摘要：伴隨汽車文明在我國高度發展的同時，交通事故造成三者人傷也頻繁發生，與此同時在交強險和商業三者險在醫療費的賠付問題上，保險理賠程序和保險案件訴訟中存在較大的賠償差異，對此有必要從法律上進一步梳理相關法律與保險合同之間的關系以確立醫療費保險賠付的法律原則。

關鍵詞：交強險；商業三者險；醫療費；保險賠付

中圖分類號：F842 文獻標識碼：A

文章編號：1005-913X（2014）12-0185-01

一、交強險和商業三者險在保險賠付中的法律定位

無論是交強險還是商業三者都是對被保險車輛在交通事故中造成的本車人員以外的三者人傷以保險合同的約定的范圍進行賠付。交強險的三者不包括被保險人本人；商業三者險的三者保險都約定為不包括“被保險人及其家庭成員。”交強險為保監會批準的全國通用條款，是具有強制保險的合同行為，醫療費的賠償限額為10000元，根據保險條款的約定醫療費包括“醫藥費、診療費、住院費、住院伙食補助費，必要的、合理的后續治療費、整容費、營養費。”[1]商業三者險是根據《保險法》《合同法》的相關規定保險人與投保人雙方平等、自愿訂立的商事合同行為，但通常所提供的合同為保險人提供的格式條款，具有不可協商性。其賠償范圍通常在合同中約定為“保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直接損毀，依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本保險合同的約定，對于超過機動車交通事故責任強制保險各分項賠償限額以上的部分負責賠償。”

二、保險公司理賠過程中醫療費參照基本醫療保險賠付的法律依據和合同依據

國務院《機動車交通事故責任強制保險條例》第三十二條規定“醫療機構應當參照國務院衛生主管部門組織制定的有關臨床診療指南搶救、治療道路交通事故中的受傷人員。”衛生部《關于印發〈道路交通事故受傷人員臨床診療指南〉的通知》（衛醫發[2007]175號）第二篇“道路交通事故受傷人員醫療處置原則和認定”第三條規定“在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中，各項臨床檢查、治療包括用藥和使用醫用材料，以及病房和病床等標準，在當地基本醫療保險規定的范圍內選擇。”

按此規定，參照哈爾濱市城鎮基本醫療保險暫行辦法（哈爾濱市人民政府令第146號，頒布日期：20060424）第四十一條規定“參保人員在定點醫療機構進行符合《診療項目》中部分支付費用的檢查、治療和使用符合《藥品目錄》中乙類藥品的，應當征得本人或者親屬同意，由個人按照下列比例自付后，其余部分按照本辦法第三十九條規定執行：（一）檢查、治療使用乙類藥品的，根據藥品種類個人自付20%～50%”。

機動車交通事故責任強制保險條款第九條被保險機動車在本[2]條（一）至（四）之一的情形下發生交通事故，造成受害人受傷需要搶救的，保險人在接到公安機關交通管理部門的書面通知和醫療機構出具的搶救費用清單后，按照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準進行核實。對于符合規定的搶救費用，保險人在醫療費用賠償限額內墊付。被保險人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫療費用賠償限額內墊付。對于其他損失和費用，保險人不負責墊付和賠償。

依據機動車第三者責任保險條款第二十七條保險事故發生后，[3]保險人按照國家有關法律、法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的約定，在保險單載明的責任限額內核定賠償金額。保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。

首先在交通事故人身損害賠償案件中，被保險人賠償受害者的損失是基于侵權關系，而保險公司賠償受害者的損失是基于其與投保人之間的保險合同關系，兩者同為被告賠償受害者的損失，但卻是兩個法律關系，不能等同。保險人因與侵權人存在保險合同關系而承擔理賠責任，這一責任系替代責任，而非直接的侵權責任。交通事故損害賠償糾紛發生后，法院應當依照保險合同的約定確定保險公司應承擔的賠償責任，鑒于保險合同明確約定了醫療費的保險賠付標準，從尊重合同自治、契約自由角度出發，只要合同約定的醫保條款未違反法律法規的禁止性規定，均應得到法律的認可。

醫療機構在治療時應遵守《機動車交通事故責任強制保險條例》及《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》，在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中，各項臨床檢查、治療包括用藥和使用醫用材料，以及病房和病床等標準，均應在當地基本醫療保險規定的范圍內選擇。

納入醫保范圍的藥品目錄由省級社會保障部門公開發布，在省轄所有醫療機構、定點藥店都可以查閱，被保險人在用藥時可以非常便利地知道其所使用的藥是否可以報銷，此類信息顯然屬于政府公開的信息，應推定投保人知悉醫保藥品的范圍內容。保險人理賠時僅對醫保范圍內藥品進行賠付，此表述清晰易懂，沒有歧義，保險人無義務對此進行格外說明。事實上，在醫保用藥目錄以外的藥品基本上都能在目錄內找到替代藥品，使用醫保目錄外的藥品并不具有必要性。

三、法院在保險案件訴訟中鮮有支持醫療費按照基本醫療保險賠付的原因

一是基本藥物和診療項目非常復雜，法官難以識別。基本藥物上千種加之各地后加的增補目錄并不一致，難以清晰認定，使法官甄別基本藥物帶來重大困難。即使保險公司出具詳細的理賠的核損依據，列明基本藥物的所占比例，仍然需要法官的甄別，而這個工作，在我國基層法院繁多的民商事訴訟中，法官既不具備這種醫療上的的專業能力又不具備足夠的精力。

二是被保險人或者委托的訴訟代理人常常以保險公司參照基本醫療保險賠付是格式條款，不予認可。這樣根據《保險法》第17條及司法解釋的規定，保險公司需要做到對格式條款作出提示義務和說明含義的義務，往往保險公司拿不出這樣的證據而敗訴。[4]

交強險的法律公益屬性，使得交強險參照基本醫療保障制度有充分的法律基礎，因為交強險的基本原則就是收支平衡不以盈利為目的；但是商業保險在不違背法律的前提下，完全是雙方自愿的商事合同行為，在訂立合同時要遵循《合同法》和《保險法》等法律的一般原則，在法律的框架下合同內容主要受市場規律的調整，但對合同內容由于是保險公司提供的格式條款，因此保險公司在醫療費商業保險賠償原則和免賠責任的約定，一定要盡到足夠的提示和說明義務。

參考文獻：

[1] 中國保險行業協會組織編寫.保險訴訟典型案例年度報告[M].北京：法律出版社，2012：639.

[責任編輯：譚志遠]