腹膜透析置管持續方案優化35例手術臨床體會

謝圣芳 姚源璋 方立明 胡泳 韋玲 王碩朋 張敏 蓋豐豐江蘇省中醫藥研究院江蘇省中西醫結合醫院腎內科，江蘇南京210028

腹膜透析置管持續方案優化35例手術臨床體會

謝圣芳 姚源璋 方立明 胡泳 韋玲 王碩朋 張敏 蓋豐豐
江蘇省中醫藥研究院江蘇省中西醫結合醫院腎內科，江蘇南京210028

目的觀察運用持續質量改進方法對腹腔置管方法進行優化在新開展腹透技術醫院中應用的效果。方法引入PDCA四步法[設計（plan）-實施（do）-檢驗（cheek）-應用（act）]基礎上進行腹腔置管技術方案的持續優化。結果35例新開展的患者總掉隊率為16.67%，TOT為13.4個月。結論運用CQI進行持續優化的方案對新開展及剛起步腹膜透析醫院是一個較為理想的方法，能夠減少并發癥及掉隊率，值得推廣運用。

腹膜透析；持續質量改進；方案優化

腹膜透析是終末期腎臟病較為理想的主要治療方法之一，對新開展腹膜透析的醫院，如何順利開展、并提高手術置管成功率尤為重要。持續置管方案優化是在運用持續質量改進（continous quality improvement，CQI）的PDCA四步法，即設計（plan）、實施（do）、檢驗（check）、應用（act）基礎上進行的方案優化。CQI是 1950年代美國Deming創建和發展的企業管理理念和系統管理方法。強調團隊合作作用，針對具體過程問題的資料收集、質量評估方法進行質量改進，從而提高腹膜透析質量。由腹透醫生、腹透管理者、腹透護士、患者及其家屬乃至社會均應共同參與質量控制活動[1，2]。我科（江蘇省中西醫結合醫院腎內科）腹膜透析開展較晚，于2009年6月開始開展第1例腹膜透析置管，2012年2月才開始開展系統置管手術，并采用腹膜透析置管持續方案優化開展腹膜透析取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2014年8月我科住院行腹膜透析患者共35例，腹透管均為Tenchoff PD直管，均采用外科開放式手術置管。男18例，女17例，年齡31～82歲，糖尿病腎病8例，多囊腎4例，慢性腎炎15例，狼瘡腎炎1例，乙肝相關腎炎1例，梗阻性腎病1例，其他5例。納入標準：①慢性腎衰患者，肌酐清除率＜10 mL/（min·1.73 m2）；②糖尿病腎病患者，肌酐清除率＜15 mL/（min·1.73 m2）。排除標準：①急性腎衰患者；②不在我院行腹膜透析置管術的患者；③無行為能力或精神異常不能配合手術者；④2周內有腹部手術患者；⑤少尿及無尿患者；⑥合并心腦血管急性并發癥及重癥感染，生命體征不穩定者。

1.2 研究方法

1.2.1 CQI團隊建立由腹透管理責任醫生及專職腹透護士為中心，聯合病房主治醫師、住院醫師及護士長、患者家屬共同組成CQI團隊，確定各自職責及任務。

1.2.2 CQI過程依據PDCA四步法：設計（plan）、實施（do）、檢驗（check）、應用（act），對腹透術前、術中、術后管理各個環節進行改進。

1.2.3 設計CQI是質量控制手段，方案優化是目標，明確責任醫生及護士職責，患者家屬協作內容，最終達到腹膜透析成功運行，提高透析患者腹透質量及依從性。提高醫生高質量開展腹透技術及患者較高質量進行腹膜透析及自我管理的信心。

1.2.4 實施a.術前宣教。腹膜透析的成功與否不僅僅在于手術成功與否，患者的接受度很大程度上會影響后期腹膜透析的成功實施及維持。因此，術前充分溝通及宣教尤其重要，讓患者充分接受非常重要。內容包括以下幾方面：①腹膜透析的房間條件；②腹膜透析的物品準備；③腹膜透析及血液透析的優缺點、各自的優缺點、具體實施方法、家庭的支持等；④醫生的傾向性建議；⑤術前注意事項：如有無排空大小便等。這五方面同時進行。一般前兩方面主要由護士來完成；后三方面主要由醫生來完成，同時注意醫患、醫護之間信息的及時反饋、修正。b.術前評估及設計。包括患者家庭情況、教育水平、眼睛視力、雙手有無殘疾、灰指甲、全身身體狀況、手術史、必要的相關科室（普外科、泌尿外科、婦科）會診等方面。c.置管方法。2%鹽酸利多卡因15 mL，生理鹽水35 mL，配制成0.75%濃度局部浸潤麻醉（皮下即可），左側旁正中，恥骨聯合上8~9 cm為置入點，縱向切開皮膚5 cm左右（肥胖者切口略延長1 cm左右），分離皮下脂肪至腹直肌前鞘，第二次腹直肌前鞘下麻醉（上下直線方向），止血鉗對提腹直肌前鞘，4號手術尖刀縱切小口，止血鉗上下撐開后縱向剪開，暴露腹直肌，大號止血鉗夾閉狀態下伸入腹直肌至腹直肌后鞘后撐開，拉鉤兩側拉開腹直肌，暴露腹直肌后鞘，第三次腹直肌后鞘及腹膜麻醉后（注意避開血管），止血鉗對提腹直肌后鞘及腹膜，4號手術尖刀縱切小口約0.5 cm，沿切口四周均勻夾上4把止血鉗（注意不要夾到大網膜），確認到腹腔后（如初次手術不能確認者可以腹透管插入嘗試，一般無阻力，見有液體進入管腔等可確認，部分患者腸蠕動不明顯，注意不要誤傷腸管或鉗夾腸管），然后以1號絲線對折雙線縫合（尾端游離端可以止血鉗夾住固定防滑脫），縫合時一般繞著4把止血鉗縫合4針即可，然后將腹透軟管體外比對，一般長度為恥骨聯合下2～3 cm，如過長或身材矮小者可將軟管末端切1～3 cm。然后將引導鋼絲涂上無菌石蠟油，軟管末端長出鋼絲約1 cm左右防鋼絲損傷腹膜及腸道。尾端以止血鉗鉗夾鋼絲防軟管滑動，然后將引導鋼絲沿腹前壁置入恥骨聯合方向，患者感覺便意后，后退1～2 cm，再向后下置入，這時有落空感，順勢拔出引導鋼絲，注入腹透液約300～500 mL左右行通水試驗，沿腹透液呈線樣流出即可。如果出水不暢或置入有阻力可稍微改變方向，行二次通水試驗時，可再次少量注入腹透液，腹透液會因為虹吸現象而自然流出，注意千萬不可用注射器來回抽吸防止網膜吸入包裹。然后兩邊收緊荷包打結，觀察無明顯滲漏后，縫合腹直肌前鞘，將深卡夫埋于腹直肌內，然后比對出口位置，局部麻醉后，以隧道針將腹透管于對側引出（右側），淺卡夫離出口約2～3 cm左右，逐層縫合皮下及皮膚，無菌紗布外敷，術畢以腹帶包扎固定即可。d.術后總結、改進。對手術中出現的問題及時總結，找出問題原因，及時改進。可從以下幾方面著手：①術后術者及全科討論分析，集思廣益；②個體化身體狀況分析；③文獻查閱；④兄弟醫院交流等。找出問題癥結所在，杜絕放任不管，個體化對待并分析每一位患者。

1.2.5 檢驗每月將腹透患者出現的問題總結、分析、判斷，并進行數據分析、統計及記錄。

1.2.6 應用即下一步手術方案優化。針對上次術前、術中及術后出現的問題，提出改進方案，并運用于其后的患者，以期提高技術成功率。

1.3 觀察指標

計算患者掉隊率（DOR）=12個月脫落的患者數/（12個月前患者總數+12個月內新患者數）/（2~ 12個月內脫落患者數）/2，退出腹透患者在腹透治療持續的時間（TOT）=12個月退出腹透患者治療總月數/ 12個月退出腹透患者數。

2 結果

置管35例，腹膜包裹1例，橫隔胸膜瘺1例，縱隔積液1例，斜疝2例，切腹膜7例，二次手術1例，漂管6例（其中漂出真骨盆3例，末端出口向上但未漂出真骨盆3例），轉血透3例，轉移植1例，死亡2例，腹腔感染2例，總掉隊率16.67%。其中死亡2例，為糖尿病腎病患者，轉血透3例，1例為糖尿病腎病因依從差改為血透，1例因橫膈胸膜瘺不能繼續血透，1例因腹透認識不足，自行要求轉血透。漂管6例，除1例因合并橫膈胸膜瘺轉血透外，均通過活動、手法復位等繼續腹透。計算出TOT 13.4個月，總DOR（掉隊率）約16.67%。見圖1。

圖1 腹膜透析患者的DOR（%）及TOT（個月）

3 討論

本研究結果提示，TOT與文獻一致，其中DOR為 16.67%，優于文獻報道的初始開展2年的DOR（約30%～40%）[3]。采用CQI進行持續優化方案后關于置管前、中、后遇到的幾個常見難題及處理，總結如下：（1）網膜活躍。主要是導致大網膜包裹、堵管等導致腹透不能順利進行[7]。對于35例患者中，手術第二例即出現大網膜包裹，通過CQI方法，綜合文獻[4，7]及外科會診意見，我們總結出術前評估有以下特點：年輕男性，消瘦，無手術史者，容易出現大網膜活躍，具體術中表現以大網膜從切口涌出為特點。在通過溶栓、尿激酶封管、生理鹽水高壓沖洗、DSA下無菌胃鏡刷復位等方法均失敗，后患者轉為血透，故其后針對腹膜活躍患者，我們采取結扎并切除部分大網膜的方法，共7例，未再出現一例因大網膜活躍導致腹透管失功而退出腹透。（2）漂管，包括早期及晚期漂管。漂管定義為導管末端漂出真骨盆或末端出口向上，無論引流暢與不暢，均定義為漂管。漂管率17.1%，與文獻一致[5]。第1例發生漂管后，通過CQI程序總結發現置管位置過高（傳統定位為臍下2～3 cm，恥骨聯合上13 cm左右），容易導致漂管，后將導管位置下移，定位恥骨聯合上8～9 cm后，患者即使發生漂管，因為位置較低，通過運動、導瀉、手法復位等運用后，基本都能回復到真骨盆，進出液均通暢。但注意置管時根據患者身高需剪管1～3 cm，防止對患者腸道刺激以及漂管后不易復位至真骨盆。（3）滲漏，廣義的滲漏包括胸腔滲漏、腹壁滲漏、切口疝、小腸積液及小腸疝氣等[8]。嚴重的橫膈胸腔滲漏者，因胸腔負壓，導致腹透液完全進入胸腔者，即使暫停腹透，以血透過度也不能較好解決，患者很少能自行修復。除非有強有力的心胸外科支持，由于患者全身狀況及性價比、外科干預積極性有限，不建議手術補漏，直接轉為血透為佳。對于縱隔積液患者，如果積液量不大，且無明顯癥狀者，可將患者改為DAPD（日間腹透），并盡量改為坐位透析，也能繼續維持。對于輕度小腸疝氣患者，如果外科干預意愿不強，建議患者運用疝氣袋物理固定方法，可以繼續維持腹透。（4）腹腔手術史患者的置管問題。對于剛開始起步的醫院，腹部手術史是一個難題，我們從以下幾方面著手評估患者是否適合腹透：①請其他科室如普外科、婦科會診探討腹膜粘連問題及術中涉及到可能的腹膜損傷問題；②手術時間盡量避開新近3個月內有腹部大手術史者，如新近有手術史，適當延后腹腔置管手術；③手術切口大小問題，我們認為基本上手術的大小不太影響置管手術。我科有1例經前腹部行左腎切除，縱切口約長20 cm的男性體型較瘦患者，及1例腹部橫切口約15 cm行子宮全切手術女性體型較瘦患者，在充分評估后均順利置管并腹透，至今未見滲透及腹腔容量不足等問題。（5）麻醉藥物的配比尿毒癥患者一般采用局部浸潤麻醉置管，過量麻醉藥會導致呼吸抑制等副作用，如何在手術時間內盡量減少麻醉藥的用量是個問題，我們運用CQI方案反復優化，采用2%利多卡因15 mL加入生理鹽水35 mL配置成0.6%濃度的局麻液，既能有效麻醉，并能減少單位面積內麻醉藥的用量，由于尿毒癥多有凝血功能障礙，可于局麻藥中加入腎上腺素1滴（0.1 mL）減少切口滲血，減少麻醉用藥量[9，10]。（6）剪管問題對于采用恥骨聯合上8～9 cm定位的患者，大部分需要剪管1~3 cm，既防止患者膀胱及直腸刺激過大不能耐受，又可防止漂管或漂管后不易復位發生。但存在的問題是切管后出口不再圓鈍，可能對腹膜刺激偏大，有研究者[5]將手術方法改進為荷包打在深卡夫下2 cm后減少漂管及剪管等問題，也有用腹腔鏡改良，將導管固定于腹前壁防止漂管[6]。我們認為由于國人身高問題，建議廠家可將管路縮短3 cm左右可能更合適。

腹膜透析由于受多方面因素影響，發展速度及規模遠落后于血液透析，目前各地發展不均衡，甚至有很多三級醫院并未開展，我院開展腹膜透析較遲，但通過充分采用持續優化方案也取得較好效果。我們認為，這種運用CQI進行持續優化的方案對新開展及剛起步腹膜透析醫院是一個較為理想的方法，能迅速成長起來并順利進行，增加開展者信心，供新開展或即將開展腹膜透析的其他醫院參考。

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Continuous optimization of peritoneal dialysis catheter inserted and clinical surgery experience of 35 cases

XIE ShengfangYAO YuanzhangFANG LimingHU YongWEI LingWANG ShuopengZHANG Min GAI Fengfeng
Institute of Nephrology，Jiangsu Research Institute of TCM，Jiangsu Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Nanjing210028，China

ObjectiveTo observe effect of continuous quality improvement approach in hospital that newly started peritoneal dialysis（PD）catheter inserted.MethodsA PDCA four-step（plan，do，check and act）method was designed to improve the scheme of PD catheter inserted.Results Incidence of drop out rate（DOR）was 16.67%and TOT were 13.4 months in 35 cases of patients enrolled.Conclusion CQI（continuous qua1ity improvement）is an ideal method to PD catheter inserted in hospital that newly started PD，which could reduce complications and DOR，and is worth extending application.

Peritoneal dialysis；Continuous quality improvement;Scheme optimization

R473.5

B

1673-9701（2015）18-0090-03

2015-02-12）