從等級醫院評審看醫院規范化管理

柴玉英 陳忠民 雍陶 馬龍

新疆維吾爾自治區伊犁哈薩克自治州新華醫院醫務科，新疆伊犁835000

從等級醫院評審看醫院規范化管理

柴玉英 陳忠民 雍陶 馬龍

新疆維吾爾自治區伊犁哈薩克自治州新華醫院醫務科，新疆伊犁835000

等級醫院評審，從管理的角度突出強調了一個“管”字，標準的落實、成效的取得需要依靠長效的管理機制，評審促進了醫院全面建設和規范化管理，明確了醫院功能定位，完善了醫院組織結構體系，提升了醫療質量，切實保障了醫療安全，提煉了醫院質量安全文化，達到了“以評促管，持續改進”的效果，對實現醫院整體標準化水平的提高作用顯著。

醫院評審；醫院管理；規范化

我國對醫療機構實施等級評審和管理始于1989年，至1998年底暫時停止到現在評審制度工作實施近30年，雖然取得了一些成績，但在暫停期間，醫院管理也沒有有力的抓手，缺乏公認的質量標準。直到2008年5月衛生部頒布《醫院管理評價指南（2008年版）》、2011年4月22日公布《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》、2011年9月公布《醫院評審暫行辦法》、2011年11月公布《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》等一系列文件，標志著我國第二周期醫院評審的開始。

醫療機構評審（Healthcare organization accreditation）通常指的是由醫療機構之外的一個組織對這個機構進行評估，以判定這個機構滿足質量與管理體系標準的符合程度[1]。《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》以主題為“質量、安全、服務、管理、績效”，原則為堅持“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”，方針為“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”，核心為“以病人為中心”，評審重點為“醫療品質和醫療服務績效”的一系列明確的要求和目標，以及7章 73節378條標準與監測指標[2]，引領我國的醫療機構逐步走向科學化、規范化、信息化建設，具有巨大的導向作用。如何在實施過程中充分體現主題、遵循原則、貫徹落實好上述要求，逐步實現“三個轉變”與“三個提高”，如何完善和探究醫院建設規則和標準，生成新的管理效能，這對當前的醫院管理者來說無疑是一種全新的挑戰。

1 等級醫院評審促進醫院科學管理水平提高

1.1 評審標準統籌結合醫療法律法規，把脈醫院管理，為醫院管理者理清了思路

新的醫院評審標準洞悉了中國醫院發展瓶頸問題后所做出的一次大的決策，對我國醫院的發展方向、重點、關鍵點等做了明確的規定和統一，標準實施細則多維度覆蓋了醫院內部管理及醫療服務全過程，客觀反映和衡量醫院的整體運行情況，強調醫院自我管理及約束，對照標準找出差距和不足，明確醫院科學發展下一步的工作方向，對醫院管理者來說，系統地將我國各種衛生法律法規、部門規范集中嵌入在標準條款中，形成較為完整的管理思路，使管理不再分散、無序、盲目，對醫院全面建設和標準化、規范化管理具有重要的現實指導意義。

1.2 評審標準進一步明確了各職能科室分工，理清責任歸屬，理順了環節

職能管理部門很多工作重疊，責任不清，劃分不明確，評審標準成為進一步理順工作關系、理清工作重點，順暢工作流程的總體規范，梳理、規范了職能管理部門的工作，讓權責更加明確，職能更加明晰，流程更加順暢，從組織結構體系趨向合理、完善，到職能、層次、部門、職權結構的重新定位設計，既有分工又有合作，強調部門之間的協調與協作，在整改上微觀改進，整體提高。

1.3 評審標準促進完善了醫院質量安全管理體系

從醫院層面，借勢完善醫療質量管理體系，摸清制約醫院發展的枷鎖[3]；醫院質量與安全管理委員會下設醫療質量與安全、院感、倫理、病案、護理、藥事與藥物治療、輸血管理委員會等七個必備委員會，下設辦公室，制定相應的職責和活動宗旨，發揮民主管理醫院的作用，制定一系列規章制度、崗位職責、工作重點、工作流程等，醫院管理在新標準下經歷著重數量、重效益到重質量、重安全的深刻改變，實現全面質量管理。

1.4 評審標準倡導應用質量管理工具，遵循PDCA循環原理[4]，促進醫院各項工作持續改進

應用更加科學的管理方式，利用質量管理工具，對質量管理計劃的制訂、組織實現、自我評價、不斷改進，實現醫療質量和安全的全面持續改進。如應用聚焦法、追蹤法、DRGs評價、文檔檢查、人員訪談、現場查看、明查暗訪、數據分析、社會評價等方法進行全方位評審評價，較為客觀地反映醫院整體運行狀況，促進醫院從多角度進行管理，實現全面可持續發展。

1.5 評審標準使醫院領導者、管理者充分認識到等級醫院評審對醫院起到的巨大推動作用

切實可行的評審標準使醫院領導者明確了如何按照標準管理醫院，在整個“圍評期”[5]，審慎思考，系統謀劃，頂層設計，也是考驗醫院管理者決心、決策力最為重要的時期，強化了管理意識，減少或避免了醫院管理的隨意性和盲目性。

1.6 評審標準利于中層管理者管理水平和效能的提高，強化了執行力

醫院的行政效力關鍵看中層干部。中層管理者既是國家衛生方針的具體執行者、醫院改革的組織實施者，也是醫療質量和安全管理的第一責任人，都是在院領導統一指揮下工作的。尤其是行政職能科室，對上級作出的重大決策和重要工作部署，要始終站在全局的高度謀大事，想長遠，對醫院發展產生決定性的推動作用。“標準”從管理層面上，考驗、強化著中層干部的執行力。

2 等級醫院評審完善醫院功能定位，促進醫院公益性發揮，提高醫院救治能力和服務效能

2.1 等級醫院評審強調并促進重點科室建設，完善了醫院的功能定位

對照標準，醫院需按照規范需求確定必備科室、重點科室、部門和關鍵環節，設置精神科、醫用氧艙、放射治療等可選項目，可選項目根據醫院現有的規模、實力、條件進行選擇，但對必須設置的科室，除了進行規范化建設，還設立了管理標準，健全了服務體系，完善了綜合醫院集醫療、預防、教學、科研、康復于一體的功能定位，體現標準“適度規模發展，注重內涵建設”的要求。

2.2 等級醫院評審始終把堅持公益性放在首位

我國醫院評審標準與其他國家最大的不同，是把堅持醫院公益性放在十分重要的地位，比如參加突發公共事件緊急醫療救援、對口支援等條款列為核心條款，為必須要達到的條款，如未達要求，將在評審中被一票否決[6]。強調應急管理體系的建設，醫院應承擔更多的社會責任，從堅持公益性和醫院管理的角度增加并明確管理的側重點。

2.3 等級醫院評審強調人力資源配置，梳理人員結構，注重人才梯隊建設和素質提升

新標準中重點科室的人力資源配備成為科室的硬條件，人力資源的配置成為評審標準中定級的依據。醫療機構按照標準增加了醫療衛生技術工作人員，為醫院提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫院的救治能力提供了可靠人力保障。

2.4 等級醫院評審促進醫院實現工作效率

在關鍵環節上，評審標準促進管理者深入研究工作流程，推行績效管理，用數據說話。如解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節，實施臨床路徑管理，平均住院日得到縮短等一系列措施，提高工作績效。同時還可根據績效管理縮減住院床位，如新疆維吾爾自治區腫瘤醫院住院床位縮減近千張，但醫院效益并未降低，實現了醫院由規模擴張型向質量效益型的轉變。

2.5 等級醫院評審創新醫療服務理念和模式，更加關注患者就醫感受[6]

提倡優質的醫院服務文化，一切“以病人為中心”，如優化門診服務流程，關注細節，完善門診服務，切實落實各項便民措施，全面推進預約診療，加強門診質量管理，促進醫院門診服務質量和管理水平的提高，持續改進門診工作，進一步完善醫院服務管理。

3 等級醫院評審促進醫院持續質量改進[7]

①標準切合醫院實際，指導醫院通過建章立制，真正實現凡事有標準、有流程、還要實現有檢查、有評估、有反饋、有評估、有改進。②突出重點，把握關鍵，明確管理內容，加強薄弱環節管理，將其納入醫療管理部門的日常工作，實時動態監控并與科室目標責任相結合，保證質控措施的落實。③全面落實患者十大安全目標，重視患者權益的保護，落實各級各類培訓及應急演練，醫院各項工作更加規范，環境更加安全。④強化各種醫療技術把關制度，如對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權制，定期進行技術能力與質量績效的評估，強調基礎質量的管理。⑤進一步強化醫療核心制度，規范醫師的個人診療行為，增強醫師在臨床實踐過程中的醫療安全意識。

4 等級醫院評審促進了醫院信息化建設

其快速發展是一大亮點，醫療機構投入力度很大，結構化電子病歷管理系統、LIS、PACS、臨床路徑、單病種管理、重癥醫學管理等軟件的投入為醫院精細化管理提供了強大支撐，醫院管理模式從行政化的粗放管理逐步轉變為科學信息化的精細管理。對于信息化程度不高的醫院來說，也為今后的信息化建設發展指明了方向。

5 等級醫院評審提煉醫院文化，尤其是醫院的質量安全文化成效顯著

新標準核心為“以病人為中心”，條款設計處處體現這個理念，在整個評審工作準備期間到評審結束，樹立“以病人為中心”的理念深入人心，凡事按制度、守規范、遵流程蔚然成風，質量、安全意識日益增強。同時激發全員參與、層層落實、勁往一處使，這種可貴精神和可喜局面也增強了醫院凝聚力。

6 等級醫院評審工作呼喚醫院管理專家隊伍

等級醫院評審與醫院管理水平和醫療質量的提高，是一個雙向的、互動的、漸進的過程，在實踐中不斷總結提高，也是一個持續改進的過程。要真正重視醫院管理，就必須要認識到醫學專家完全不等于醫院管理專家。現在的醫院等級評審專家多數來自于各醫院臨床或管理一線，未經過系統的醫院管理知識培訓、未專心研究評審標準，受各自的工作經驗、專業視角、對“標準”的理解、掌握程度所限，專家們的水平參差不齊，對參評醫院來講，遇到的評審專家水平不一，評出的醫院等級難免存在一定的誤差。雖然衛生部出臺了《醫院評審專家庫管理辦法（試行）》，規定了建立專家準入制度，建立評審專家培訓制度[8]，希望這項制度盡快落地，讓真正具有管理資質、又專心研究醫院管理的人員進行醫院評審，是等級醫院評審制度走向制度化、專業化、規范化的需要，更能提升等級醫院評審的意義，也是管理進步的體現。

7 等級醫院評審帶來的思考

7.1 等級醫院評審全面提升了醫院制度化、流程化、規范化、信息化管理水平

但是也帶來了一些需要面對的問題——文檔資料的建立、準備和一些制度的執行落實，增加了科室、部門的工作量和工作壓力，評審結束之后，面對標準，今后怎么才能堅持和效果擴大[9]，醫院如何應對評審后工作出現滑坡等負面影響[10]？面對繁瑣的指標落實和繁重的督查工作，怎樣才能將指標和督查工作系統整合，不出現管理碎片化現象，督查不流于形式，處理好短評常建的關系，著眼長效建設，固化評審成果，這些問題再次考驗著醫院管理者。

7.2 等級醫院評審結果的公信力有待提高

獨立于醫院行政部門之外的“第三方”醫院評審機構，有利于保證醫院評審過程中的公開、公平、公正，提高評審結果的社會公信力[11]。醫院評審工作要求是院外評審，實際上都是同行自評，等同于業內自評，評審結果的公信力受到質疑。從這個角度來說，我們應該學習日本醫院“從學術的、中立的立場對醫療機構的功能進行評價”的評審宗旨[12]，借鑒美國第三方評審經驗，促進我國第三方評審更加規范[13]，提高評審結果的公信力。

《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》的出臺實施，充分體現了國家對加強公立醫院公益性、改善醫療服務質量、控制醫療費用增長、保障患者權益等方面的高度重視，對推動醫療衛生事業的科學可持續發展具有重要指導意義[2]。從管理的角度，等級醫院評審突出強調了一個“管”字，標準的落實、成效的取得需要依靠長效的管理機制，沒有管理，再好的標準得不到落實、做不到持續改進，更無從談實現醫院整體標準化水平的提高。在等級醫院評審實踐當中，在貫徹落實“以評促改、以評促建、評建并舉、重在內涵”方針時，評審標準和要求對促進醫院的標準化、規范化管理、提高醫院整體水平作用顯著，達到了“以評促管，持續改進”的效果。

[1]高歡，王華，冉利梅.國外醫院評審評價發展歷程[J].中國醫院，2013，17（1）：34-35.

[2]衛生部醫院評審評價工作文件匯編.衛生部醫療服務監管司[M].北京：人民衛生出版社，2012：2-3.

[3]黃美良，雷震，黃峰.軍隊醫院等級評審的組織實施[J].解放軍醫院管理雜志，2013，20（8）：709-710.

[4]張宗久.中國醫院評審實物[M].北京：人民軍醫出版社，2013：328.

[5]劉廷芳.基于“圍評價期”理論的醫院評價模式探討[J].中華醫院管理雜志，2010，26（4）：250-254.

[6]中華人民共和國衛生部.更加關注患者就醫感受——《三級綜合醫院評審標準》解讀[N].健康報，2011-04-28（1）.

[7]王明曉.對我國醫院第二評審周期評審工作優點和不足的思考[J].中華醫院管理雜志，2013，29（8）：638-639.

[8]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.衛生部關于印發醫院評審專家庫管理辦法的通知（衛辦醫管發[2011]159號）[EB/OL].[2011-12-27].http：//www.moh.gov.cn/ yzygj/s3586q/201112/ef4c6ebfc71c42399b95f59417433df3. shtml.

[9]盧長偉，張宏雁，吳昊，等.參加軍隊醫院等級評審的做法與成效[J].解放軍醫院管理雜志，2013，20（9）：801-802.

[10]王明曉.我國醫院評審的歷史與現狀及展望[J].中華醫院管理雜志，2012，28（12）：881-883.

[11]劉庭芳.中外醫院評價模式分析與啟示[J].中華護理管理，2012，12（1）：10-13.

[12]鄭山海，單文衛，劉智，等.國外醫院評審對我國醫院評審工作的啟示[J].中華醫院管理雜志，2014，30（2）：101-103.

[13]黃海.美國醫療機構評審與我國醫院等級建設的思考[J].醫院院長論壇，2013，9（5）：59-63.

View of hospital standardized management based on hospital accreditation

CHAI YuyingCHEN ZhongminYONG TaoMA Long
Department of Medical Services,Ili Kazak Autonomous Prefecture Xinhua Hospital of Xinjiang,Ili835000,China

Hospital accreditation highlights the word"Manage"from the perspective of management.Implementation of standards and achievement of effects rely on long-term management mechanism.Hospital accreditation promotes the hospital's overall construction and standardized management,determines its functional orientation,improves its organizational structure system,promotes medical quality,ensures medical safety practically,refines hospital quality and safety culture and achieves"promoting management by evaluation and continuous improvement"effect,which plays a remarkable role in promoting the hospital's overall standardization level.

Hospital accreditation;Hospital management;Standardization

R197.3

C

1673-9701（2015）18-0132-04

2015-03-05）